060101.65 «Лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Эталон ответа к задаче № 98

1. Синдром легочного инфильтрата (уплотнения легочной ткани).

2. При долевых инфильтратах дифференциаль­ная диагностика проводится в основном между долевой (чаще крупозной) пневмонией, туберку­лезным лобитом (как вариантом инфильтративного туберкулеза легких), казеозной пневмонией, ателектаз-пневмонией при бронхогенном раке.

Методы исследования, верифицирующие туберкулез легких: томография и/или КТ легких, исследование мокроты на МБТ (в том числе - методом флотации), посев мокроты на МБТ, исследование плеврального экссудата, диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха, реакция Манту при невозможности установить диагноз другими методами - биопсия легкого.

2.1. В пользу туберкулезного лобита в отличии от долевой пневмонии свидетельствуют: 1) неоднородность затемнения на рентгенограмме с наличием более плотных об­разований и участков просветления (очаги распада) (которые лучше видны на томограмме), и особенно, очаговых теней, как плотных, так и мягких за счет лимфогенного и бронхогенного обсеменения окружающей ин­фильтрат легочной ткани; 2) обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте; 3) более частое отсутствие лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига влево в периферической крови; 4) отсутствие эф­фекта от проводимой терапии в «положенные» для пневмонии сроки при правильном определении этиологии долевой пневмонии и назначении адек­ватного лечения.

2.2. Различия между крупозной и казеозной пневмонией. В отличие от крупоз­ной, при казеозной пневмонии наблюдается гектическая лихорадка (суточные колебания температуры тела в 1-3° С), имеются выражен­ная и постоянная потливость, особенно по ночам, обычно не наблюдается сильных болей в грудной клетке; уже через не­сколько дней от начала заболевания начинает от­деляться большое количество зеленоватой (гной­ной) мокроты; первоначально отмечается скудность аускультативных и перкуторных изменений, к концу 1-й недели заболевания определяются влажные хрипы повы­шенной звучности (при крупозной пневмонии - отчетливость типичных физикальных изменений в легких с первых дней заболевания). В анализах крови - выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, лимфопения, моноцитоз, высокая СОЭ (при крупозной пневмонии: помимо выраженного нейтрофильного лейкоцитоза, ускоренной СОЭ, возможен сдвиг лейкоцитарной формулы до миелоцитов и метамиелоцитов в периферической крови, токсическая зернистость нейтрофилов). Через 2-3 недели от момента заболевания – стойкое обнаружение МБТ в мокроте. Проба Манту – положительная (при крупозной пневмонии - выделение пневмококка из мокроты, проба Манту положительная или отрицательная). Рентгенологические данные: казеозная пневмония харак­теризуется негомогенным затемнением доли лег­кого, состоящего из крупных, хлопьевидного вида оча­гов или инфильтративных фокусов с намечающи­мися участками просветления (зоны распада), на месте которых через несколько дней формируются многочис­ленные каверны с бухтообразными очерта­ниями. Характерен быстрый переход процесса на соседнюю долю или в другое легкое с обсемене­нием этих отделов, появлением новых сливных фокусов с последующим их распадом (при крупозной пневмонии - односторонняя локализация процесса с поражением одной доли, гомогенность инфильтрации, отчетливая плевральная реакция, выпуклые границы пораженной доли, отсутствие очагов обсеменения по периферии и дальше).

2.3. Долевое за­темнение при опухолях чаще наблюдается при ателектаз - пневмонии развившейся на фоне бронхогенного рака легкого. Ателектаз-пневмония диагностируется по наличию клинико-рентгенологических призна­ков гиповентиляционного ателектаза доли или сегмента в сочетании с клинико-лабораторными признаками воспалительного процесса в легких. В отличии от крупозной пневмонии процесс может длиться до нескольких месяцев, характерно рецидивирующее течение, неуклонное прогрессирование клинико-рентгенологических симптомов заболевания и снижение эффекта от последующей антибактериальной и противовоспалительной терапии. Часто при ателектаз – пневмонии наблюдаются так называемые «остаточные явления», преимущественно рентгенологические, которые нельзя объяснить пневмоническим процессом. Методы верификации диагноза ателектаз-пневмонии при бронхогенном раке: томография и/или КТ легких, диагностическая бронхоскопия с биопсией, исследование мокроты, промывных вод на атипические клетки, при невозможности установить диагноз другими методами – проведение биопсии легкого, диагностической торакотомии.

3. Внебольничная пневмония тяжелого течения, этап бактериальной агрессии. В пользу поставленного диагноза свидетельствует переохлаждение, острое начало заболевания, лихорадочный синдром, одышка, кашель с ржавой мокротой, клинически – признаки легочного инфильтрата, а также - инфицирования (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг) и воспалительных изменений по данным анализов крови и мокроты при отсутствии микобактерий туберкулеза и опухолевых клеток в анализе мокроты.

4. Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции, Sat O2 или РаО_2.

У пациентки на рентгенограмме грудной клетки определяется затемнение средней интенсивности, неправильной формы в верхней доле правого легкого, РаО₂ = 60 мм рт. ст., Sat O2 = 83%.

5. Внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле правого легкого, тяжелое течение, этап инфекционной (бактериальной) агрессии, осложненная инфекционно-токсическим шоком легкой степени тяжести, ОДН I ст.

6. Госпитализация в отделение интенсивной терапии на основании тяжести состояния и развившихся осложнений (ИТШ, ОДН). В процессе лечения больной необходим контроль за АД, ЦВД, почасовым диурезом, уровнем креатинина, мочевины, КОС, печеночными пробами, РаО₂, РаСО₂.

Профилактика ИТШ - строгий постельный режим, рациональная а/б и дезинтоксикационная терапия, глюкокортикоиды, венотонизирующие препараты.

6.1. Антибактериальная терапия: введение комбинации двух антибактериальных препаратов (в/в или в/в + в/м): полусинтетические пенициллины + макролиды или фторхинолоны новой генерации или цефалоспорины (III-IV поколения) + макролиды (возможно, фторхинолоны).

Лекарственные средства выбора: амоксициллин + клавулановая кислота в/в по1,2 г 3 раза в день или цефотаксим в/в 1-2 г 2 раза в сутки 10 дней или цефтриаксон в/в 1 -2 г 1 раз в сутки 10 дней или цефепим в/в 1-2 г 2 раза в сутки 10 дней в сочетании с одним из указанных макролидов: кларитромицин в/в по 0,5 г 2 раза в сутки 10 дней или спирамицин 150 000 ЕД 3 раза в сутки или эритромицин 0,5 – 1 г 4 раза в сутки;

6.2. Необходимо восполнение дефицита ОЦК за счет следующих мероприятий:

а) строгий постельный режим, с приподнятыми ногами, что облегчает в той или иной степени приток крови к правым отделам сердца;

б) венотоники - сульфокамфокаин 10% - 2 мл через 12 часов.

6.3. Инфузионная терапия, вазопрессоры

Стабизол – 6% раствор для инфузий 500 мл в/вено капельно с проведением биологической пробы: 1 минута - 10 капель, затем делается перерыв на 3 минуты, 1 минута 20 капель, затем 3 минуты перерыв, затем увеличить число капель до 60-80 в минуту или рефортан 6% раствор для инфузий в/вено капельно. Если АД поднялось выше 100 мм рт.ст., то показано введение гидроксиэтилкрахмалов по той же схеме. Показано введение вазопрессоров: допамин в дозе 15-20 мкг/кг/мин непрерывно в течение 2-3 часов. При неэффефктивности – добавление норэпинефрин. При стабилизации АД на уровне 110 мм рт.ст. и выше провести форсированный диурез (лазикс 20-40 мг).

6.4. Преднизолон 60-90 мг в/в струйно или гидрокортизон в дозе 125мг в/в.

6.5. При неэффективности терапии и переходе шока во II стадию все мероприятия повторить с увеличением дозы гормонов, норадреналина и допамина в 2 раза.

6.6. Для коррекции гемостаза и борьбы с ДВС синдромом гепарин под контролем времени свертывания 10000-20000 ЕД в первые 3-4 дня с последующим снижением и полной отменой на 7-8 сутки.

6.7. Антиоксидантная терапия: аскорбиновая кислота – 2-3 мл 5% р-ра в сутки в/мышечно.

6.8. Иммунозаместительная терапия: полиоксидоний 6 мг в сутки в/мышечно в течение трех дней, далее введении по 6 мг в сутки через день, общий курс 5-10 инъекций.

6.9. Кислородотерапия: с целью коррекции ОДН доставка кислородной смеси в дыхательные пути при помощи лицевой маски или носовых канюль для поддержания РO2 > 60 мм рт. ст. или Sat O2 > 90%.

6.10. Муколитическая терапия: лазолван -100мг/сутки или ацетилцистеин – 600 мг/сутки.

7. Инфекционно-токсический шок, острая дыхательная недостаточность.

8. Нет.

9. Экспертиза. Продолжительность лечения на больничном листе при пневмонии легкой степени – 14-18 дней, средней тяжести – 18-21 день, тяжелой степени – 24-28 дней.

10. Профилактика

Первичная: заключается в общих санитарно-гигиенических мероприятиях и мерах личной профилактики пневмоний: рациональный образ жизни, полноценное питание, ограничение употребления алкоголя, прекращение курения, зака­ливание организма, лечение очагов инфекции, вакцинация против гриппа и пневмококка, правильное лечение ОРВИ.

ГОУ ВПО