ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Задача № 97

Мужчина 38 лет, монтер путей, поступил в приемное отделение с жалобами слабость, потливость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, на усиление кашля с мокротой, появление приступообразного кашля до 3-5 раз в сутки, сопровождающегося свистящими хрипами в грудной клетке. Ухудшение в самочувствия в течение 2 дней, связывает с переохлаждением на работе. В анамнезе около 10 лет кашель со скудной мокротой по утрам и при простуде, в общей сложности до 3-4 месяцев в году. Одышка при физической нагрузке и в покое, затрудненное дыхание никогда не беспокоили, аллергический анамнез не отягощен. Курит по 10-15 сигарет в день в течение 20 лет.

Общее состояние: больной психически адекватен, положение активное, температура тела 37,9°С, кожные покровы чистые, горячие на ощупь. В легких при перкуссии определяется легочный звук, выслушивается жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы среднего и высокого тембра по всем легочным полям. Подвижность нижнего легочного края в фазу вдоха 5 см, в фазу выдоха - 3 см по средней подмышечной линии, ЧДД 22 в мин. Ритм сердца правильный, тоны ясные, АД 110 и 80 мм рт.ст., ЧСС 90 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, край печени не выступает из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет.

Лабораторные исследования. Общий анализ крови - эритроциты 4,5 · 10¹², гемоглобин - 120 г/л, цв. показатель -0,9, лей­коциты 9,5 · 10⁹, базофилы 0%, эозинофилы 2%, палочкоядерные 10%, сегментоядерные 62%, лимфоциты 20%, моноциты 6%, СОЭ 22 мм/ч. Анализ мокроты: характер – слизисто-гнойный. Микроскопическое исследование мокроты: лейкоциты – до 30 в поле зрения, эритроциты – 1-2 в поле зрения, эозинофилы – нет, опухолевые клетки - не обнаружены.

Биохимические исследования: СРБ 10 мг/л, сиаловые кислоты – 210 ед. Общий белок- 70 г/л, альбумины- 52%, глобулины: 1 -9%; 2 -11%; -12%;  -16%.

Бактериоскопическое исследование мокроты: Грам «+» флора, микобактерии туберкулеза не обнаружены. Результаты спирометрии: ОФВ1 -80%, ОФВ1/ ФЖЕЛ - 68%.

Анализ мочи: относительная плотность 1,020, без запаха, реакция мочи - слабокислая, белок – отрицательный. Микроскопия мочевого осадка: эритроциты - 0-1 в п/зрения, лейкоциты 0-3 в п/зрения, цилиндры гиалиновые 0 – 1 в поле зрения, зернистые, восковидные – отсутствуют, плоский эпителий 3-5 в поле зрения.

Вопросы к задаче № 97

1. Основной клинический синдром

2. Дифференциальный диагноз по основному синдрому (3-5 заболеваний с обоснованием каждого – т.е. назвать общие и отличительные симптомы)

3. Предварительный диагноз

4. Дополнительные исследования для уточнения диагноза и возможные изменения характерные для данного заболевания

5. Сформулировать окончательный диагноз с использованием современных классификаций

6. Лечение. Тактика, режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний и противопоказаний.

7. Осложнения.

8. Показания к хирургическому лечению и другие методы лечения высоких технологий

9. Прогноз и трудовая экспертиза

10. Профилактика: первичная, вторичная, третичная

ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «Лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Эталон ответа к задаче № 97.

1. Бронхитический синдром

2. Дифференциальный диагноз.

2.1. Острый инфекционный бронхит чаще имеет вирусную этиологию, характеризуется острым началом, симптомами поражения верхних и нижних дыхательных путей. Возможна ринорея, заложенность носа, нарушение носового дыхания, при одновременном поражении глотки и гортани - осиплость голоса, кашель с небольшим количеством мокроты. При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. Симптомы интоксикации: головная боль, недомогание, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Диагноз ставится на основании остро возникающего кашля, бронхитического синдрома при отсутствии у пациента бронхолегочной инфекции в анамнезе, подтверждение нозологии с помощью лабораторных и инструментальных тестов обычно не требуется.

2.2. ХОБЛ. Диагностированный у больного бронхитический симптомокомплекс, существует более 3 месяцев в течение одного из двух следующих друг за другом календарных лет, свидетельствует о хроническом течении заболевания. В тоже время, отсутствуют признаки стойкой бронхиальной обструкции, верифицирующие диагноз ХОБЛ (синдром дыхательной недостаточности по обструктивному типу, характеризующийся эмфиземой легких, подтвержденной клинико-рентгенологически, стойким снижением показателей ОФВ1, индексов Тиффно и Генслера, отрицательным тестом с бронхолитиками). ХОБЛ предполагается у всех пациентов при наличии кашля, выделения мокроты и/или одышки в сочетании с факторами риска ХОБЛ. Одышка – кардинальный признак ХОБЛ, в зависимости от тяжести заболевания варьирует от ощущения нехватки воздуха при обычной физической нагрузки до выраженной дыхательной недостаточности. Данные объективного обследования зависят от степени бронхиальной обструкции, тяжести эмфиземы и легочной гиперинфляции, наличия осложнений (ДН, ХЛС) и сопутствующих заболеваний. Лабораторно-инструментальные диагностические критерии ХОБЛ: ОФВ1 <80%, ОФВ1/ ФЖЕЛ < 70% от должных величин, тест с бронхолитическими препаратами отрицательный (величина прироста ОФВ1 <15% от должного и < 200 мл), суточная вариабельность ПСВ < 10%, что свидетельствует о необратимости бронхиальной обструкции. На R-грамме грудной клетки в зависимости от стадии ХОБЛ – эмфизема легких, признаки легочной гипертензии, легочного сердца. На ЭКГ – признаки гипертрофии правых отделов сердца, легочного сердца. ЭХО-кардиография – признаки дисфункции правых, а при изменении - и левых отделов сердца, легочная гипертензия.

2.3. Бронхиальная астма. В отличие от представленной клинической ситуации синдром преходящей бронхиальной обструкции при БА может возникать как в связи с обострением бронхолегочного заболевания, так и вне его. Диагностические характеристики БА: начало болезни чаще в детском или молодом возрасте, характерны внелегочные проявления аллергии, отягощенная наследственность по БА, изменчивость, приступообразность симптомов (кашель, одышка, удушье) в течение дня, сезонно и т.д., курение в анамнезе не характерно, бронхиальная обструкция обратима, бронхолитический тест положительный (прирост ОФВ1 > 15% и > 200мл), суточная вариабельность ПСВ >20%. Тип воспаления, определяемый по цитологическому исследованию мокроты или жидкости БАЛ: преобладают эозинофилы, увеличение макрофагов (+), увеличение CD4+Th2 - лимфоцитов, активация тучных клеток. При обострении бронхита в мокроте и БАЛ жидкости преобладают нейтрофилы, увеличение макрофагов (++), увеличение CD8+ Т фракции лимфоцитов.

2.4. Рак бронха. Частым симптомом заболевания является кашель, сухой или с незначительным количеством мокроты, иногда приступообразный с прожилками крови. Симптоматика рака легкого во многом определяется локализацией, распространенностью опухолевого процесса, наличием метастазов, паранеопластическими синдромами при раке легких, имеющимися сопутствующими заболеваниями. Отмечаются повышение температуры тела и признаки интоксикации, обусловленные непосредственным воздействием опухоли и развитием вторичных воспалительных изменений в легочной ткани. По мере прогрессирования процесса в клинике заболевания появляются симптомы, связанные с поражением больших участков легочной ткани, с прорастанием органов средостения, грудной стенки, диафрагмы, с развитием специфических плевритов, с распадом опухоли, с выявлением метастатических опухолей, с нарастанием опухолевой интоксикации. Для диагностики рака используются следующие методы исследования :иммунологическое тестирование опухолевых маркеров, R- логическое, в том числе и томографическое исследование, бронхоскопии с биопсией и гистологическим исследованием биоптата. При невозможности установления диагноза проводятся инвазивные диагностические исследования: медиастиноскопия, торакоскопия, пункционная биопсия с аспирацией, диагностическая торакотомия.

2.5. Трахеобронхиальная дискинезия (ТБД) – состояние врожденное или приобретенное вследствие острых и хронических вирусных инфекций дыхательных путей, частых обострения БА, также, формируется у лиц отдельных профессий: стеклодувов, музыкантов, водолазов. Для ТБД характерна слабость мембранозной части трахеи и крупных бронхов, что приводит к пролабированию задней стенки в просвет дыхательных путей в фазу выдоха с частичным или полным перекрытием последних. Клинически состояние характеризует экспираторная одышка, приступы мучительного непродуктивного лающего, битонального кашля, который может провоцироваться физической нагрузкой, форсированным дыханием, смехом, пением. Возможно развитие удушья, обморока по типу синкопальных состояний. Верификация диагноза: R-логическое исследование - резкое сужение вентрально-дорсального размера трахеи и главных бронхов; ФВД – признаки обструктивных нарушений вентиляции; бронхоскопия – пролабирование слизистой задней стенки трахеи и главных бронхов в просвет дыхательных путей. Аллергологический анамнез отсутствует, бронхолитики, антигистаминные препараты – не эффективны.

3. Ответ - Хронический простой бронхит фаза обострения, осложненный синдромом приходящей бронхиальной обструкции.

Обоснование диагноза: у больного диагностирован бронхитический синдром, бронхитический симптомокомплекс, существующий более 3 месяцев в году в течение ряда лет, что свидетельствует о хроническом течении заболевания. В фазу обострения зарегистрирован синдром приходящей бронхиальной обструкции (приступообразный кашель, дистантные свистящие хрипы, изменения ФВД по обструктивному типу легкой степени тяжести, положительный тест с бронхолитиками). При этом отсутствуют признаки стойкой бронхиальной обструкции, характерной для ХОБЛ (синдром дыхательной недостаточности по обструктивному типу, характеризующийся эмфиземой легких, подтвержденной клинико-рентгенологически, стойким снижением показателей ОФВ1, индексов Тиффно и Генслера, тест с бронхолитиками отрицательный). Лабораторные критерии обострения: признаки инфекционной агрессии (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы крови) и/или признаки неспецифического мезенхимального воспаления (повышенное содержание СРБ, сиаловых кислот, α- глобулинов, серомукоида).

4. Дополнительные исследования. ФВД - тест с бронхолитиками, R-графия грудной клетки. Бактериологическое исследование мокроты – определение возбудителя.

Данные исследования ФВД свидетельствуют об обструктивных нарушениях (ОФВ1 -80%, ОФВ1/ ФЖЕЛ - 68%), тест с бронхолитиками – прирост ОФВ1 на 19%, суточная вариабельность ПСВ >20%. Бактериологическое исследование мокроты – в диагностическом титре выявлена Haemophilus influenzae.

5. Диагноз. Хронический простой бронхит, фаза обострения, осложненный синдромом приходящей бронхиальной обструкции.

6. Лечение. Тактика, режим, диета.

Госпитализация в пульмонологическое или общетерапевтическое отделение, режим палатный, диетический стол общий.

6.1. Медикаментозная терапия.

6.1.1. Лечение табачной зависимости: никотинсодержащая жевательная резинка, никотиновый пластырь, никотиновый назальный спрей.

6.1.2. Антибактериальная терапия (макролиды, защищенные или аминопенициллины, респираторные фторхинолоны, тетрациклины, которые можно использовать в регионах с невысокой резистентностью пневмококка).

Азитромицин внутрь 500 мг 1 раз в первые сутки, затем по 250 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней или амоксициллин/клавуланат внутрь по 625 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней или

амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней или кларитромицин внутрь по 500 мг 2 раза в сутки 7 дней или левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки 7 дней или доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки.

6.1.3. Муколитические средства: амброксол внутрь по 30 мг 3 раза в сутки в течение 8-10 дней или ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3-4 раза в сутки в течение 10 дней или бромгексин внутрь по 8-16 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней.

6.1.4. Противовоспалительные средства: фенспирид внутрь по 80 мг 2 раза в сутки 10 дней.

6.1.5. Бронхолитические средства: ипратропиум бромид 1-2 ингаляционных дозы (20 мг) 3-4 раза в день. При необходимости – добавить теофиллин в дозе 100-200 мг в сутки или ингаляции селективных ₂-агонистов адренергических рецепторов корот­кого действия - сальбутамол каждые 2-6 часов в зависимости от потребности, не превышая суточную дозу 8-10 ингаляций в день или ₂-агонистов адренергических рецепторов пролонгированного действия формотерол по 1-2 дозы каждые 12 часов.

6.2. Физиолечение – соллюкс, ультразвук, индуктотермия, диатермия, УВЧ, электрофорез и др.

6.3. ЛФК (в том числе тренировка дыхательной мускулатуры).

7. Синдром преходящей бронхиальной обструкции, кровохарканье со слов больного.

8. Нет

9. Экспертиза: продолжительность пребывания на больничном листе при обо­стрении у больных 10-12 дней.

10. Первичная профилактика в амбулаторных условиях направлена на исключение факторов риска хронического бронхита и за­ключается в отказе от курения, антиалкогольной пропаганде, профилактике вирусной инфекции. Отмечается важность профес­сиональной ориентации.

Вторичная профилактика направлена на снижении тем­пов прогрессирования заболевания, уменьшение частоты и про­должительности обострений, повышению толерантности к физи­ческой нагрузке и улучшение качества жизни. Врач опре­деляет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного, которая включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процеду­ры, санаторно-курортное лечение (климатические курорты), проведение курсов иммунотерапии, вакцинации против гриппа.

ГОУ ВПО