«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «Лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Задача № 96

Мужчина 54 лет, инженер, при диспансерном осмотре предъявляет жалобы на ощущение дискомфорта и тяжести в пояснице.

Анамнез: страдает сахарным диабетом в течение 7 лет, принимает 2 таблетки диабетона в сутки. За последние 5 лет дважды лечился по поводу «инфекции мочевых путей» (со слов больного). Вес стабильный. Настоящее ухудшение в течение 8 дней.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 173 см, вес 76 кг. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела 36,8^оС. Отеков нет. Легкие: дыхание везикулярное, хрипов не слышно, чдд 18 в мин. Сердце: тоны ясные, ритмичные, чсс 76 в минуту. АД d=s 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, размеры по Курлову 12 х 10 х 8 см. Почки не пальпируется. Симптом поколачивания в области

поясницы слабоположительный слева.

Обследование: анализ крови: Эритроциты 4,2 х 10в 12 Hb 122 г/л, лейкоциты 7,6 х 10⁹/л, п-6%, с- 72%, л-18%,м- 4%. СОЭ 15 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность 1012, реакция щелочная, белок- 0,33 г/л, лейкоцитов 15-20 в поле зрения. При бактериологическом исследовании мочи выявлен энтерококк, концентрация микробных тел 10⁵ в 1 мл. Биохимический анализ крови: глюкоза натощак 6,5 ммоль/л, мочевина сыворотки крови 7,8 ммоль/л, креатинин 110 мкмоль/л.

Инструментальное обследование (см. рисунок):

Осмотр глазного дна. ДЗН – бледно-розовые, границы четкие. Артерии сетчатки сужены.

Вопросы к задаче № 96.

1. Выделите основной клинический синдром

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому (укажите 3-5 заболеваний с обоснованием каждого)

3. Ваш предварительный диагноз, его обоснование

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза. 5.Сформулируйте окончательный диагноз с учетом современных классификаций.

6.Назначьте лечение: тактика, режим, диета, медикаментозное лечение с указанием дозы препаратов, его побочных действий.

7.Назовите возможные осложнения

8.Возможные методы лечения новыми технологиями и хирургические.

9.Прогноз и трудовая экспертиза

10. Профилактика, диспасеризация.

ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «Лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Эталон ответа к задаче № 96

1. Мочевой синдром. Выделение мочевого синдрома в качестве основного у больного с сахарным диабетом с жалобами на дискомфорт в пояснице,- позволяет объединить перечисленные факты в единую гипотезу наличия у пациента инфекционного воспалительного заболевания почек.

2. Дифференциальный диагноз следует провести:

а).Хронический пиелонефрит

б) Хронический гломерулонефрит – характеризуется двусторонним поражением, в осадке мочи среди лейкоцитов преобладают лимфоциты, протеинурия от 1 г/л и выше. При бактериологическом исследовании мочи возбудитель не выявляют.

в) Изолированная лейкоцитурия – повод для исключения туберкулеза почек. Необходим посев мочи на специальные среды для выявления микобактерий туберкулез

3. Хронический пиелонефрит

4.Дополнительные исследования. Проба Реберга – СКФ – 76 мл/мин, КР – 97%.

5. Хронический пиелонефрит, стадия латентного воспаления, ХПНо, АГ1 ст, риск 4. Сахарный диабет тип 2, средней степени тяжести, компенсированный. 6.Больной может получать лечение амбулаторно. Основа лечения – антибактериальная терапия. Водный режим – при антибактериальной терапии пиелонефрита предполагает введение жидкости дробными дозами и выделение мочи в объеме 1,5 л/сут Лечение:

6. ципрофлоксацин 0,5 2 раза/сутки 10 дней, уросептики ( нитрофураны, налидиксовая к-та).

7. Осложнения – абсцедирование. У больного с сахарным диабетом обострение пиелонефрита может стать причиной декомпенсации и возникновения кетоацидоза, а также и септического состояния («мочевой сепсис»).

8. При хроническом пиелонефрите оперативное вмешательство показано при обструкции мочевыводящих путей, при гнойных осложнениях. Гемодиализ показан при развитии терминальной почечной недостаточности.

9. Прогноз сомнительный. Также прогноз у данного больного будет зависеть от стабильности состояния компенсации сахарного диабета. Нетрудоспособен.

10. Профилактика. Важны своевременная ликвидация очагов инфекции.. У мужчин длительная вторичная профилактика показана при наличии хронического простатита (например, жирорастворимым препаратом – фторхинолоном).. Противорецидивная терапия фитопрепаратами: клюквенный морс, отвар травы медвежьего ушка, полевого хвоща, почечного чая, листьев березы, брусники и т.д. Разработана вакцина для профилактики инфекций мочеполового тракта, вызванных Escherichia coli.