ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Задача № 94

Больной П., 18 лет, слесарь, жалуется на головную боль в теменной и затылочной областях, тупую боль в поясничной области, наклонах. Кроме того, заметил, что стал реже мочиться, при каждом мочеиспускании выделяется мало мочи.

Анамнез: 2 недели назад после переохлаждения появилась боль в горле, лечился самостоятельно растительными препаратами. Самочувствие вскоре улучшилось, приступил к работе. Ухудшение наступило накануне обращения: появились тяжесть в теменной и затылочной областях, недомогание. Обратился и поликлинику. На следующий день, поскольку самочувствие не улучшилось, направлен в стационар для обследования и лечения.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, обычной влажности, отечность лица, стоп. Легкие: жесткое дыхание, хрипов не слышно, чдд 20 в минуту. Сердце: ритмичные тоны, чсс и пульс 56 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен, 1 тон над верхушкой ослабленной звучности, 2 тон усилен над аортой. АД d= s 160/96 мм рт. Язык влажный. Живот мягкий безболезненный, печень не выступает из–под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Акт дефекации не нарушенен. Мочится редко, малыми порциями.

Обследование: анализ крови: Эр. 4,3·10¹² /л, Нb 140 г/л, Л. 7·10⁹ /л, п – 3%, с- 72%, л – 18%, м – 7%, СОЭ - 22 мм/ч. Анализ мочи; относительная плотность 1028. В мочевом осадке - белок 1,65 г/л, лейкоциты 5-6 в поле зрения, эритроциты - 10-15 в поле зрения, цилиндры гиалиновые и зернистые 5-6 в поле зрения.

Вопросы к задаче № 94

1. Выделите основной клинический синдром

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому 3. Ваш предварительный диагноз, его обоснование

4. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза и какие возможные изменения при этих исследованиях Вы ожидаете получить?

5.Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современных классификаций

6. Назначьте лечение: тактика, режим, диета, медикаментозное лечение с указанием дозы препаратов, их возможных побочных действий

7. Возможные осложнения.

8. Возможные методы лечения высоких технологий

9. Прогноз и трудовая экспертиза

10. Профилактика, диспансеризация.

ГОУ ВПО

«Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Итоговая государственная аттестация выпускников

060101.65 «Лечебное дело»

Внутренние болезни

УТВЕРЖДАЮ

Проректор по учебной работе

___________И.А.Волчегорский

Эталон ответа к задаче № 94.

1. Остронефритический

2. Острый постстрептококковый гломерулонефрит развивается через 10-12 дней после ангины, фарингита. В анализе мочи наряду с протеинури­ей различной степени могут выявляться эритро­циты, цилиндры. Из экстраренальных симптомов наиболее важными являются отеки, артериальная гипертензия.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) имеет несколько клинических вариантов: с изолированным мочевым синдромом, гипертензивный, нефротический, смешанный. Обострение ХГН возникает в первые дни (на высоте) инфекции. Наличие стойкой артериальной гипертензии, выраженной гипертрофии левого желудочка, изменений глазного дна, стойкой гипостенурии больше свидетельствуют в пользу ХГН. Кроме того, отсутствие гипокомплементемии, роста АСЛ-О – исключают ОГН.

Острый интерстициальный нефрит (ОИН). ОИН возникает также на высоте инфекции при лечении массивными дозами антибиотиков и проходит при прекращении терапии, кроме того, полиурия с ростом креатинина в сыворотке крови, эозинофилия крови, отсутствие С3 гипокомплементемии и роста АСЛ-О позволяет исключить ОГН3.

3.Острый постстрептококковый гломерулонефрит.

4. Креатинин, мочевина сыворотки – могут быть повышены; Калий сыворотки – может быть повышен; ЭхоКГ – может быть дисфункция левого желудочка, глазное дно – диск зрительного нерва без изменений, сосуды не изменены. Бак.посев мочи – роста нет. Проба Реберга-Тареева – КФ может быть в норме, может быть умеренно снижена. Общий белок крови и его фракции – мо-жет быть нормальным или сниженным. Холестерин – может быть повышен. Подсчет суточной потери белка – от 0,05 до 10 г/литр. Объем суточного диуреза – менее литра.

5. Острый гломерулонефрит, остронефритический синдром.

6. Лечение –1) постельный режим 2) диета с ограничением поваренной соли до 3 г/сутки и жидкости до 1,5 л/сутки. Больным с остронефритическим синдромом полезно длительное нахождение в кресле с опущенными ногами, ночной сон в постели в полусидячем положении. 3) при наличии очага инфекции назначение антибиотиков: азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки 3 дня, амоксиклав 0,625 г 3 раза в сутки 7 дней. 4).глюкокортикостероиды – преднизолон в дозе 0,5 мг/кг массы

тела. 5). ингибиторы АПФ в терапевтической дозе. 6). гепарин в суточной дозе 20000 ЕД/сутки.

7). курантил 2 т 4 раза/сутки . 8)мочегонные – фуросемид по 40 мг/сут.

7. Острая почечная недостаточность (ОПН), острая сердечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения.

8. При ОПН, не поддающейся консервативной терапии и угрожающей жизни– гемодиализ.

9. Прогноз благоприятный. Лица, перенесшие ОГН, должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 2 лет (период, в течение которого чаще всего отмечается переход острого процесса в хронический). При полном выздоровлении после ОГН трудоспособность сохраняется полностью. При остаточных симптомах трудоспособность ограничена. При трудоустройстве необходимо избегать работы, связанной с переохлаждением и контактами с химическими веществами.

10. Профилактика гломерулонефрита должна быть направлена на предупреждение рецидива ОГН и перехода его в ХГН: 1) правильное трудоустройство больных 2) соблюдение ими необходимого режима труда и отдыха 3) назначение диеты в соответствии с нозологической формой заболеванеия, его клиническим вариантом и состоянием функции почек 4) санация очагов инфекции 5) предупреждение обострений и лечение интеркуррентных заболеваний

ГОУ ВПО