38. Основні ричини утворення шуму тертя плеври та крепітації. Діагностичне значення та диференціювання.

Крепітація (crepitatio) на відміну від хрипів виникає в альвеолах в момент їх розлипання на вдисі при наявності на їх поверхні рідини. Вона нагадує тріск подібний тому, який отримують при розтиранні пучка волосся біля вуха. Вона переважно вислуховується в перші дні пневмонії і на початку одужання (стадія розсмоктування).

На початку запального процесу в легенях ексудат не заповнює порожнини альвеол, а лише просякає стінки їх і змочує їх внутрішню поверхню. Оскільки при видисі альвеоли спадаються їх стінки, змочені клейким ексудатом, злипаються. При вдисі альвеоли знову розправляються, злиплі їх стінки відриваються одна від одної і при цьому виникає короткий звук. Сума таких звуків, що походять з розлипання стінок численних альвеол, є крепітацією. В розпал запалення, коли альвеоли заповнені ексудатом, крепітація не вислуховується. Коли ж ексудат починає розсмоктуватися і порожнини альвеол очищаються, стінки альвеол ще залишаються на деякий час змочені ексудатом, тоді знову створюється можливість для виникнення крепітації. Таким чином, крепітація вислуховується в першій стадії (стадія гіперемії) пневмонії і називається початковою (crepitatio indux), і в останній стадії розрішення - кінцева крепітація (crepitatio redux).

Не так рідко крепітація вислуховується протягом всього процесу запалення легень. Це пояснюється тим, що окремі стадії запального процесу починаються і закінчуються в різних ділянках легень не завжди одночасно. В одних – запалення закінчується, а в інших – починається. Певні корективи в перебіг запалення вносить і лікування, що може зупиняти процес на першій стадії, яка може бути і останньою.

Крепітація вислуховується також при інфаркті легень, коли стінки альвеол змочені кров’ю, набряці легень, коли вони змочені набряковою рідиною, при ателектазі легені, коли внаслідок зменшення дихальної екскурсії в ателектатичній ділянці порушується кровообіг в основному за рахунок порушення відтікання крові і лімфи, що зумовлює застійну трансудацію в альвеоли, що при достатньо глибоких вдихах зумовлює крепітацію.

Шум тертя плеври. Вісцеральний і парієтальний листки плеври в фізіологічних умовах мають гладку поверхню і постійну вологу змазку у вигляді капілярного шару плевральної рідини. Тому ковзання їх в процесі акту дихання проходить безшумно. Різні патологічні стани плеври призводять до зміни фізичних властивостей плевральних листків і створюють умови для сильнішого тертя їх між собою і виникнення при цьому своєрідного додаткового шуму – шуму тертя плеври. Такими умовами шершавість і нерівність поверхні плеври, висихання її поверхні, що утворюються при її запаленні за рахунок відкладання шарів фібрину, розвитку в вогнищі запалення сполучнотканинних тяжів, рубців, злук між листками плеври, що може бути зумовлене, як банальним, так і раковим чи туберкульозним процесом, а також захворюваннями, що супроводжуються значним зневодненням організму (цукровий діабет, особливо при розвитку гіперосмолярної коми, холери, водне голодування, тощо).

Шум тертя плеври вислуховується в обидві фази дихального циклу (вдих і видих) і за своїм звуковим характером є дуже різноманітним. Він може нагадувати скрип шкіри, хрускіт снігу, шелест паперу чи шовку. В переважній більшості випадків він досить голосний, хоч і в деяких випадках може ледве прослуховуватися.

На початку розвитку сухого плевриту шум буває досить ніжним, тихим і за тембром нагадує звук, який отримується при терті тканини або шкіри пальців біля вуха. В розпал захворювання він змінює свій характер і може нагадувати крепітацію або дрібноміхурцеві хрипи, а інколи і хрускіт снігу.

Часом вдається вислухати шум тертя плеври при ексудативному плевриті. Це буває на початку і в кінці захворювання.

В окремих випадках шум тертя плеври може вислуховуватись і над ексудатом. Це буває, якщо стетоскоп ставлять на ребра, що є добрим провідником звуку, який утворюється при терті листків плеври між собою в зоні відмежування рідини.

При утворенні плевральних нашарувань шум тертя плеври можна визначити пальпаторно.

Місце вислуховування шуму тертя залежить від місця її ураження і характеру патологічного процесу. Найчастіше цей шум виявляється в нижньолатеральних відділах грудної клітки, де проходить максимальний рух легень при диханні. В окремих випадках цей шум можна вислухати і в ділянці верхівок легень при розвитку в них туберкульозного процесу і розповсюдженні його на плевральні листки.

Відрізнити шум тертя від крепітації можна за такими прикметами:

1) після кашлю хрипи змінюють свій характер або щезають, а шум тертя плеври не змінний, кашель при ньому болючий;

2) при сильнішому натисканні на грудну клітку стетоскопом посилюється шум тертя плеври і болі на даній ділянці, а хрипи не змінюються;

3) крепітація вислуховується тільки на вдисі, а шум тертя плеври в обидві фази дихання;

4) при “диханні без повітря” (втягування і випинання живота при закритих роті і носі) шум тертя плеври в наслідок зміщення діафрагми і ковзанні плевральних листків вловлюються, а хрипи і крепітація внаслідок відсутності руху повітря не вислуховується;

5) шум тертя плеври вислуховується у вигляді переривчатих послідовних різноманітних звуків, тоді як сухі хрипи сприймаються як протяжні звуки.