3. Определение геморрагических осложнений после проведения чкв у больных с инфарктом миокарда:

Проведенная оценка наличия факторов риска геморрагических осложнений у пациентов с ОИМ, которым было проведено экстренное ЧКВ показана в таблице 14, в рис.7,8,9 представлены факторы риска геморрагических осложнений по группам.

Таблица 14

Наличие факторов риска геморрагических осложнений у пациентов с ОИМ, получивших ЧКВ, %:

Критерии	1 группа Бивалирудин n=20	2 группа Монафрам n=20	3 группа Эптифибатид n=20
Повышенный риск кровотечения из-за врожденных или приобретенных нарушений гемостаза (тромбоцитопения)	10	5	5
Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия	5	5	5
Тяжелая почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин), в том числе у пациентов находящихся на гемодиализе	---	---	---
Наличие в анамнезе язвенной болезни	10	5	10

Рис.7. Факторы риска геморрагических осложнений у пациентов с ОИМ, получивших Бивалирудин при проведении ЧКВ.

У проанализированных больных, согласно таблице 15 и рис.5, в 1 группе (Бивалирудин) язвенная болезнь желудка в анамнезе отмечена у 2 пациентов (10%), тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия до проведения ЧКВ – у 1 пациента (5%), повышенный риск кровотечения из-за врожденных или приобретенных нарушений гемостаза в виде тромбоцитопении – у 2 пациентов (10%). Тяжелая почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин), в том числе у пациентов находящихся на гемодиализе не была зарегистрирована.

Рис.8. Факторы риска геморрагических осложнений у пациентов с ОИМ, получивших Монафрам при проведении ЧКВ.

Во 2 группе пациентов (Монафрам), согласно таблице 15 и рис.6, язвенная болезнь желудка в анамнезе, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия до проведения ЧКВ, повышенный риск кровотечения из-за врожденных или приобретенных нарушений гемостаза в виде тромбоцитопении зарегистрированы по 1 пациенту (5%). Тяжелая почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин), в том числе у пациентов находящихся на гемодиализе не была зарегистрирована, как и в 1 группе.

Рис.9. Факторы риска геморрагических осложнений у пациентов с ОИМ, получивших Эптифибатид при проведении ЧКВ.

По данным таблицы 15 и рис.7, в 3 группе пациентов (Эптифибатид) язвенная болезнь желудка в анамнезе была зарегистрирована у 2 пациентов (10%); повышенный риск кровотечения из-за врожденных или приобретенных нарушений гемостаза в виде тромбоцитопении и тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия до проведения ЧКВ отмечены по 1 пациенту (5%). Тяжелая почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин), в том числе у пациентов находящихся на гемодиализе не была зарегистрирована, как и в остальных группах.

Таким образом, полученные результаты приводят к следующим выводам:

• повышенный риск кровотечения из-за приобретенных нарушений

гемостаза в виде тромбоцитопении до проведения ЧКВ имели в 1 группе (Бивалирудин) - 10% пациентов, во 2 (Монафрам) и 3 (Эптифибатид) группах – по 5% пациентов. Соответственно, у данных пациентов после проведения ЧКВ, также регистрировалась тромбоцитопения.

• тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия до проведения ЧКВ отмечена по 1 пациенту (5%) в каждой исследуемой группе.

• язвенная болезнь желудка в анамнезе была зарегистрирована в 1 группе (Бивалирудин) и 3 группе (Эптифибатид) у 2 пациентов (10%) в каждой группе; во 2 группе (Монафрам) был отмечен 1 пациент (5%).

• тяжелая почечная недостаточность (СКФ <30 мл/мин), в том числе у пациентов находящихся на гемодиализе не была зарегистрирована ни в одной из исследуемых групп.

В таблице 15, рис.10 представлены наличие и отсутствие геморрагических осложнений у пациентов с ОИМ после проведения экстренного ЧКВ, %.

Таблица 15

Геморрагические осложнения (и/или их отсутствие), возникшие после проведения ЧКВ у пациентов с ОИМ, %:

осложнения	1 группа n=20	2 группа n=20	3 группа n=20
Тромбоцитопения всего, из них: PLT>100*109/л PLT 100-140*109/л PLT 140-180*109/л	15 -- 15 --	50 15 15 20	15 -- -- 15
Гипокоагуляция	15	5	15

Подкожная гематома на месте пункции	15	20	20
Другие (указать какие)	---	острый тромбоз стента-5, дистальный тромбоз берцовых артерий-5 постгеморр анемия-5 дистальная тромботическая эмболизация ЗБВ ПКА-5.	желудочное кровотечение-10, частично тромбированная псевдоаневризма ОБА- 5.
Нет осложнений	60	35	50

Рис.10. Геморрагические осложнения после ЧКВ в зависимости от примененного антитромботического препарата.

По данным анализа геморрагических осложнений (таблица 15, рис.10) в 1 группе пациентов, получавших Бивалирудин, после проведения ЧКВ у 60% пациентов отсутствовали геморрагические осложнения, у 15% пациентов имело место наличие осложнений в виде тромбоцитопении в диапазоне 100-140*10⁹/л, причем у 2 пациентов (10%) регистрировалась тромбоцитопения до проведения ЧКВ в диапазоне 140-180*10⁹/л; гипокоагуляционный синдром и наличие подкожной гематомы на месте пункции в послеоперационном периоде была отмечена у 15% пациентов, при этом гипокоагуляционный синдром у 1 пациента (5%) был отмечен до проведения операции, и в 1 случае (5%) гипокоагуляционный синдром и подкожная гематома имели место у одного и того же пациента.

Рис.11. Другие геморрагические осложнения после ЧКВ

в группе Монафрама.

Во 2 группе пациентов, получавших Монафрам ( согласно таблице 15, рис.10), после проведения ЧКВ у 35% пациентов отсутствовали геморрагические осложнения; у 50% пациентов зарегистрирована тромбоцитопения: в диапазоне >100*10⁹/л и 100-140*10⁹/л по 3 пациента (15%) и 140-180*10⁹/л - у 4 пациентов (20%), причем у 1 пациента была отмечена тромбоцитопения до проведения ЧКВ в диапазоне 140-180*10⁹/л; гипокоагуляционный синдром выявлен лишь у 5% пациентов, подкожная гематома на месте пункции в послеоперационном периоде – у 20%. Кроме вышеперечисленного имелись и другие осложнения в послеоперационном периоде (рис.11): тромбоз стента – 1 случай (5%), дистальный тромбоз берцовых артерий и постгеморрагическая анемия – 1 случай (5%), дистальная тромботическая эмболизация ЗБВ ПКА – 1 случай (5%). При этом надо отметить, что у 1 больного выявлены тромбоцитопения, подкожная гематома на месте пункции, постгеморрагическая анемия и при этом дистальный тромбоз берцовых артерий; у пациента с дистальной тромботической эмболизацией ЗБВ ПКА была отмечена тромбоцитопения.

Рис.12. Другие геморрагические осложнения после ЧКВ

в группе Эптифибатида.

В 3 группе пациентов, получавших Эптифибатид после проведения ЧКВ у 50% пациентов отсутствовали геморрагические осложнения; у 15% пациентов зарегистрирован гипокоагуляционный синдром и тромбоцитопения в диапазоне 140-180*10⁹/л, причем у 1 пациента – 5% тромбоцитопения была отмечена до проведения ЧКВ в диапазоне 140-180*10⁹/л ); у 20% - определялась подкожная гематома на месте пункции в послеоперационном периоде. Определяются другие осложнения в послеоперационном периоде (рис.12): желудочное кровотечение – 2 случая (10%), частично тромбированная псевдоаневризма ОБА – 1 случай (5%). При этом стоит отметить, что желудочное кровотечение в обеих случаях произошла у пациентов с язвенной болезнью желудка в анамнезе на фоне гипокоагуляционного синдрома и оба пациента имели очень высокий риск кровотечения по шкале CRUSADE; у пациента с частично тромбированной псевдоаневризмой ОБА была отмечена тромбоцитопения до и после операции.

Оценка риска кровотечений по шкале CRUSADE у пациентов, у которых в послеоперационном периоде отмечались осложнения в виде тромбоцитопении, гипокоагуляционного синдрома, подкожной гематомы на месте пункции и других представлена в рис.13 и в среднем составила: в 1 группе (Бивалирудин) – 7,6% (соответственно относится к низкому риску по шкале CRUSADE), во 2 группе (Монафрам) – 7,7% (низкий риск), в 3 группе (Эптифибатид) – 9,2% (средний риск кровотечения).

Рис.13. Средний риск кровотечения у пациентов с послеоперационными осложнениями.

Изначальный риск кровотечения у пациентов, имевших более серьезные осложнения после ЧКВ во 2 группе (Монафрам) представлен в рис.14. Выяснилось, что пациент с острым тромбозом стента и пациент с дистальным тромбозом берцовых артерий и постгеморрагической анемией имели низкий риск кровотечения по шкале CRUSADE (5,5%); пациент с дистальной тромботической эмболизацией ЗБВ ПКА имел высокий риск кровотечения (11,9%).

Рис.14. Изначальный риск кровотечения по шкале CRUSADE у пациентов с послеоперационными осложнениями в группе Монафрама.

В 3 группе (Эптифибатид) изначальный риск кровотечения у пациентов, имевших более серьезные осложнения после ЧКВ, по рис.15 выглядит таким образом: пациент с частично тромбированной псевдоаневризмой ОБА имел низкий риск кровотечения по шкале CRUSADE (5,5%); 2 пациента с желудочным кровотечением имели высокий риск (11,9%) и очень высокий риск кровотечения (19,5%) по шкале CRUSADE.

Рис.15. Изначальный риск кровотечения по шкале CRUSADE у пациентов с послеоперационными осложнениями в группе Эптифибатида.

4. Фармако-экономический анализ на примере больных с инфарктом миокарда в зависимости от применения антитромботических препаратов: Для фармако-экономической оценки лечения пациентов с инфарктом миокарда, которым было проведено экстренное ЧКВ, проведен расчет курсового медикаментозного лечения с учетом затрат на проведение ЧКВ с использованием лекарственного покрытия до, во время и после операции. Изучена средняя стоимость лечения на 1 пациента из каждой исследуемой группы. При данном расчете выбраны пациенты, которым при ЧКВ было проведено стентирование пораженной артерии с использованием двух коронарных баллонорасширяемых стентов с лекарственным покрытием (DES-стенты).

   1. Пациент Г., 46 лет. Находился в ОНК РБ№2-ЦЭМП с клиническим диагнозом:

• Основной: ИБС. Q-позитивный инфаркт миокарда задне-нижней локализации, подострая стадия. Состояние после СКАГ с ТБКА со стентированием с/3 ПКА, с/3 ОА. Сложные нарушения ритма: пароксизм наджелудочковой тахикардии, желудочковая тахикардия. Одиночные полифокусные, биморфные желудочковые экстрасистолы. Одиночные полифокусные, мономорфные суправентрикулярные экстрасистолы. ППС: недостаточность АК 0-1 ст.

• Фон: Гипертоническая болезнь 3 стадии. Артериальная гипертензия 3 степени, риск ССО4.

• Осложнение основного: ХСН I стадии ФК I по NYHA.

По экстренным показаниям проведено ЧКВ: СКАГ. Стентирование с/3 ПКА. Реканализация ОА. ТБКА со стентированием с/3 ОА с использованием прямого ингибитора тромбина – Бивалирудина по схеме. Риск кровотечения у данного пациента по шкале CRUSADE – 3,1% (очень низкий), послеоперационный период протекал без геморрагических осложнений.

Общая стоимость медикаментозного лечения за весь период стационарного лечения, включая прикрытие во время операции антитромботическим препаратом Бивалирудин, представлена в таблице 16, стоимость расходов на операцию – в таблице 17.

Таблица 16

Стоимость лечения больного Г. с ОИМ по стандарту:

Таблица 17

Стоимость оперативного вмешательства (ЧКВ) у больного Г. с ОИМ:

Наименование	Един.измерения	Цена	Потребность на 1-го пац	Сумма
Шприц медицинский инъекционный однократного применения	шт	2,55	2	5,10
Электроды накожные для регистрации ЭКГ	шт	4,40	1	4,40
Катетер кубитальный для внутривенных вливаний	шт	29,33	1	29,33
Заглушки для кубитального катетера	шт	6,43	1	6,43
Кран перфузионный	шт	23,44	1	23,44
Система перфузионная для переливания растворов	шт	7,25	1	7,25
Пеленка впитывающая стерильная	шт	18,43	1	18,43
Проводниковый катетер для левой коронарной артерии JL	шт	8000	1	8000
Проводниковый катетер для правой коронарной артерии JR	шт	8000	1	8000
Проводник коронарный	шт	4805,76	2	9611,52
Устройство для вращения коронарного проводника	шт	1320	2	2640,0
Игла проводниковая ангиографическая	шт	259,29	2	518,58
Индефлятор	шт	2827,33	1	2827,33
Катетер баллонный коронарный	шт	13418,19	1	13418,19
Стент коронарный баллоннорасширяемый с лекарственным покрытием	шт	58595	2	117190,00
Интродьюсер 6F	шт	761,2	2	1522,40
Материал шовный плетеныйнерассасывающийся (нить хирургическая)	шт	47,3	1	47,30
Итого (руб.)	163869,70

Общая стоимость лечения = 208436,60 руб.

2. Пациент Д., 53 года. Находился в ОНК РБ№2-ЦЭМП с клиническим диагнозом:

• Основной: ИБС. Q-позитивный нижний инфаркт миокарда, стадия рубцевания. Состояние после ТБКА со стентированием ПКА DES-стентом XIENCE V с/3 2.75х18мм, п/3 3.0х18мм. Стеноз ПНА ЛКА 40%, ВТК 1 стеноз с/3 70%.

• Фон: Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия I степени. Риск ССО 4. ГЛЖ. Дислипидемия 2А тип.

• Осложнение основного: ХСН IIА стадии II ФК по NYНA.

При поступлении проведено экстренное ЧКВ: Коронарная ангиография. Тромбоэкстракция. Стентирование п/3, с/3 ПКА с использованием ингибитора гликопротеинов– Монафрама по схеме. Риск кровотечения у данного пациента по шкале CRUSADE – 3,1% (очень низкий), послеоперационный период протекал без геморрагических осложнений.

Общая стоимость медикаментозного лечения за весь период стационарного лечения, включая прикрытие во время операции антитромботическим препаратом Монафрам, представлена в таблице 18, стоимость расходов на операцию – в таблице 19.

Таблица 18

Стоимость лечения больного Д. с ОИМ по стандарту:

Таблица 19

Стоимость оперативного вмешательства (ЧКВ) у больного Д. с ОИМ:

Наименование	Един.измерения	Цена	Потребность на 1-го пац	Сумма
Шприц медицинский инъекционный однократного применения	шт	2,55	2	5,10
Электроды накожные для регистрации ЭКГ	шт	4,40	1	4,40
Катетер кубитальный для внутривенных вливаний	шт	29,33	1	29,33
Заглушки для кубитального катетера	шт	6,43	1	6,43
Кран перфузионный	шт	23,44	1	23,44
Система перфузионная для переливания растворов	шт	7,25	1	7,25
Пеленка впитывающая стерильная	шт	18,43	1	18,43
Проводниковый катетер для правой коронарной артерии JR	шт	8000	2	16000
Проводник коронарный	шт	4805,76	2	9611,52
Устройство для вращения коронарного проводника	шт	1320	2	2640,0
Игла проводниковая ангиографическая	шт	259,29	2	518,58
Индефлятор	шт	2827,33	1	2827,33
Катетер для мануальной тромбоаспирации	шт	21157	1	21157,00
Катетер баллонный коронарный	шт	13418,19	1	13418,19
Стент коронарный баллоннорасширяемый с лекарственным покрытием	шт	58595	2	117190,00
Интродьюсер 6F	шт	761,2	2	1522,40
Материал шовный плетеныйнерассасывающийся (нить хирургическая)	шт	47,3	1	47,30
Итого (руб.)	185026,70

Общая стоимость лечения = 226609,56 руб.

3. Пациент Р., 53 года. Находился в ОНК РБ№2-ЦЭМП с клиническим диагнозом:

• Основной: ИБС. Q-позитивный переднебоковой инфаркт миокарда, подострая стадия. Суправентрикулярная экстрасистолия. Состояние после ТБКА со стентированием д/3 ПКА (DES-стентом Xience №2 - 4.0x15mm). Нарушения ритма и проводимости по типу одиночных полифокусных, биморфных желудочковых экстрасистол. Одиночные полифокусные, мономорфные суправентрикулярные экстрасистолы.

• Фон: Гипертоническая болезнь III стадии. Аретриальная гипертензия 1 степени. Риск ССО 4.

• Осложнение основного: ХСН IIА стадии II ФК по NYНA.

При поступлении проведено экстренное ЧКВ: СКАГ. Стентирование д/3 ПКА с использованием ингибитора гликопротеинов – Эптифибатида по схеме. Риск кровотечения у данного пациента по шкале CRUSADE – 8,6% (средний), в послеоперационном периоде отмечалась тромбоцитопения.

Общая стоимость медикаментозного лечения за весь период стационарного лечения, включая прикрытие во время операции антитромботическим препаратом Эптифибатид (Интегрилин), представлена в таблице 20, стоимость расходов на операцию – в таблице 21.

Таблица 20

Стоимость лечения больного Р. с ОИМ по стандарту:

Таблица 21

Стоимость оперативного вмешательства (ЧКВ) у больного Р. с ОИМ:

Наименование	Един.измерения	Цена	Потребность на 1-го пац	Сумма
Шприц медицинский инъекционный однократного применения	шт	2,55	2	5,10
Электроды накожные для регистрации ЭКГ	шт	4,40	1	4,40
Катетер кубитальный для внутривенных вливаний	шт	29,33	1	29,33
Заглушки для кубитального катетера	шт	6,43	1	6,43
Кран перфузионный	шт	23,44	1	23,44
Система перфузионная для переливания растворов	шт	7,25	1	7,25
Пеленка впитывающая стерильная	шт	18,43	1	18,43
Проводниковый катетер для левой коронарной артерии JL	шт	8000	1	8000,00
Проводниковый катетер для правой коронарной артерии JR	шт	8000	1	8000,00
Проводник коронарный	шт	4805,76	2	9611,52
Устройство для вращения коронарного проводника	шт	1320	2	2640,00
Игла проводниковая ангиографическая	шт	259,29	2	518,58
Стент коронарный баллоннорасширяемый с лекарственным покрытием	шт	58595	2	117190,00
Интродьюсер 6F	шт	761,2	2	1522,40
Материал шовный плетеныйнерассасывающийся (нить хирургическая)	шт	47,3	1	47,30
Итого (руб.)	164388,28

Общая стоимость лечения = 183874,38 руб.

По результатам проведенного фармако-экономического расчета выявлено: в 1 группе (Бивалирудин) – расход на медикаментозное лечение 1 пациента, включая лекарственное прикрытие во время ЧКВ Бивалирудином, и расход на саму операцию в общей сумме составил 208436,60 руб.

Во 2 группе (Монафрам) - расход на медикаментозное лечение 1 пациента, включая лекарственное прикрытие во время ЧКВ препаратом Монафрам, и расход на саму операцию в общей сумме составил 226609,56 руб.

В 3 группе (Эптифибатид) - расход на медикаментозное лечение 1 пациента, включая лекарственное прикрытие во время ЧКВ менее дорогостоящим из трех препаратов Эптифибатидом, и расход на саму операцию в общей сумме составил 183874,38 руб.

Из полученных данных оказалось, что Эптифибатид, в качестве лекарственного прикрытия при проведении экстренного ЧКВ, является из трех препаратов самым экономически выгодным, так как расходы на лечение с его применением меньше, чем при использовании других антитромботических препаратов – Бивалирудина на 24562,22 руб и Монафрама на 42735,18 руб.

На втором месте по фармако-экономической выгоде стоит Бивалирудин: лечение данным препаратом на 18172,96 руб оказалось выгоднее лечения с использованием в качестве антитромбоцитарного прикрытия при ЧКВ Монафрама, хотя сам препарат «Монафрам» на 5185,58 руб дешевле, чем «Ангиокс» (Бивалирудин).

Однако по результатам отчета, проведенного в 2012 году российского фармако-экономического исследования «Сравнительная клинико-экономическая оценка сопроводительной антитромбоцитарной терапии при проведении ЧКВ с использованием Бивалирудина и комбинации НФГ с ингибиторами рецепторов IIb/IIIa», под руководством директора НИИ клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики РГМУ профессора В.В.Омельяновского, было выявлено, что в течение 1-го года проведения процедуры ЧКВ экономические издержки в случае использования бивалирудина выше на 38,44% (13.345 руб.) по сравнению с комбинацией НФГ + ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, что связано с большими затратами на препарат, в течение последующих 2 лет за счет большей клинической эффективности бивалирудина экономические издержки сократятся на 24,83% (5.698 руб.); в целом за 3 года использование бивалирудина увеличит суммарные затраты лишь на 7.647 руб. в сравнении с НФГ + ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, обеспечивая достоверно меньше количеств ближайших госпитализаций, отдаленных осложнений и смертности из-за развития больших кровотечений [13].

Если учитывать возможные отдаленные последствия использования комбинации НФГ + ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa в виде кровотечений, повторных госпитализаций в стационар и другие, еще рано говорить об их фармако-экономической выгоде, оценить ситуацию представляется возможным лишь при дальнейшем динамическом наблюдении за данными пациентами.