Дневник наблюдения за динамикой проблем пациента

Дата: 5.05.15

Дополнительная информация по

Осуществлению потребностей пациента

День курации: 1

Динамика проблем пациента

При обследовании выявлено 14 проблем:

1.Одышка при физ. нагрузке

2.Гипертензия

3.Избыточный вес

4.Неадекватное питание

5.Отеки на нижних конечностях

6.Прерывистый сон

7.Частичный дефицит самоухода

8.Головная боль в затылочной области

9.Неустойчивость организма к стрессам

10.Дефици знаний

11.Риск травматизма

12.Снижение двигательной активности

13.Психоэмоциональнвй дискомфорт

14.Снижение трудоспособности

Объективно:

Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно

На голенях и ступнях отеки

Рост 160

Вес 98

ЧСС 86

АД 230/120

ЧДД 18

Стул, диурез в норме, контроль диуреза

Приоритетная: Сильная головная боль в затылочной области в следствии повышения АД

Независимые вмешательства:

1.Ознакомила п-ку с наназначенным режимом и диетой (стол № 10)

2.Разъяснила необходимость уменьшения кол-ва води и соли

3.Создала функционально удобное положение (головной конец приподнят на 30^о)

4.Возвышенное положение для нижних конечностей

5.Мониторинг

Взаимозависимые вмешательства:

Подготовка п-та к ОАК, Б/Х крови, ОАМ

Зависимые вмешательства:

1.Разъяснила правила приема назначенных лек. ср-в

2.Проконтролировала прием лек. ср-в

Дата: 6.05.15

Дополнительная информация по

Осуществлению потребностей пациента

День курации: 2

Динамика проблем пациента

Приоритетная проблема: Головная боль сохраняется

АД 190/120

Настроение подавленное

Сон нарушен

Отеки сохраняются

Ps 86

ЧДД 18

Стул и диурез в норме

Режим и диету соблюдает

Независимые вмешательства:

1.Контроль соблюдения режима и назначенной диеты

2.Помощб при проведении гигиенических процедур

3.Подача судна по потребности

4.Рекомендовано для улучшения сна за 1 час до сна 1/2 молока с медом

5.Контроль режима проветривания и влажной уборки

6.Беседа с родственниками о передаваемых продуктах

Взаимозависимые вмешательства:

Подготовка п-та к ЭКГ, ФЛГ

Зависимые вмешательства:

1.Контроль приема назначенных лекарств

Дата:

Дополнительная информация по

Осуществлению потребностей пациента

День курации: 3

Динамика проблем пациента

Наблюдается динамика по приоритетной проблеме: Головная боль уменьшилась, АД 160/90

Сон беспокойный

Отеки сохраняются

Настроение тревожное

Назначенный режим и диету соблюдает, лек. пр-ты принимает правильно

Общается с родственниками по сотовой связи

ЧСС 86

ЧДД 18

Стул и диурез в норме

Независимые вмешательства:

1.Контроль:

-назначенного режима диеты

-влажной уборки

-проветривания

-передаваемых продуктов

2.Помощь при гигиенических процедурах

3.Функционально удобное положение (головной конец приподнят на 30^о, возвышенное положение для нижних конечностей)

4.Беседа с родственниками о тактике общения с п-м

Взаимозависимые вмешательства:

Назначений не было

Зависимые вмешательства:

Контроль приема лек. пр-в

Дата:

Дополнительная информация по

Осуществлению потребностей пациента

День курации: 4

Динамика проблем пациента

Динамика по приоритетной проблеме положительная

АД 140/80, головная боль незначительна

Отеки уменьшились

Настроение улучшается, ночь спала спокойно

Гигиенический самоуход осуществляет без затруднений

Режим и назначенную диету соблюдает, лек. пр-ты принимает правильно

ЧСС 86

ЧДД 18

Стул и диурез в норме

Независимые вмешательства:

1. Функционально удобное положение

2.Постельный комфорт

3. Контроль:

-назначенного режима диеты

-влажной уборки

-проветривания

-передаваемых продуктов

4.Беседа с п-ой о заболевании (особенности образа жизни)

Взаимозависимые вмешательства:

Подготовка п-ки к УЗИ сердца, назначена консультация диет. сестры

Зависимые вмешательства:

Контроль приема лек. ср-в

Дата:

Дополнительная информация по

Осуществлению потребностей пациента

День курации: 5

Динамика проблем пациента

Приоритетная проблема имеет положительный результат

АД 125/75, головная боль не беспокоит

Отеки отсутствуют

Психоэмоциональный дискомфорт снижет

Сон спокойный

Обслуживает себя сама без затруднений

Режим и диету соблюдает, лек. пр-ты принимает правильно

Приоритетная проблема:

-Избыточный вес, в следствии неадекватного питания

-Неустойчивость организма к стрессам

-Дефицит

Независимые вмешательства:

1.Контроль:

-назначенного режима диеты

-влажной уборки

-проветривания

-передаваемых продуктов

2.Ознакомила с диетами со сниженной калорийностью

3.Разъяснила необходимость занятий аутотренингом, обеспечила доп. литературой

Взаимозависимые вмешательства:

1.Консультация психолога

Зависимые вмешательства:

Контроль приема лек. пр-в

Дата:

Дополнительная информация по

Осуществлению потребностей пациента

День курации: 6

Динамика проблем пациента

П-ка выражает интерес к обучению по программе школа гипертонической болезни

Ознакомилась с диетами со сниженной калорийностью, выбрала для себя диету

Выполняет рекомендации психолога

Соблюдает назначенный режим и диету, лек. пр-ты принимает правильно

АД 120/70

ЧДД 86

ЧСС 18

Стул и диурез в норме

Независимые вмешательства:

1.Обучение планированию меню и подсчету калорийности

2. Контроль:

-назначенного режима диеты

-влажной уборки

-проветривания

-передаваемых продуктов

Взаимозависимые вмешательства:

Консультация инструктора ЛФК

Зависимые вмешательства:

Контроль приема лек. пр-в

Дата:

Дополнительная информация по

Осуществлению потребностей пациента

День курации: 7

Динамика проблем пациента

П-ка составляет меню на 1-2 дня, ведет подсчет калорийности

Изучила доп. литературу о разгрузочных днях

АД 120/70

ЧДД 86

ЧСС 18

Стул и диурез в норме

Соблюдает назначенный режим и диету, лек. пр-ты принимает правильно

Независимые вмешательства:

1.Собеседование с п-ой о:

-лечебном питании

-правилах составления меню

-видах разгрузочных дней

2.Беседа о режиме физ. нагрузок

Взаимозависимые вмешательства:

Назначений не было

Зависимые вмешательства:

Контроль приема лек. пр-в

Дата:

Дополнительная информация по

Осуществлению потребностей пациента

День курации: 8

Динамика проблем пациента

Наблюдается динамика проблем:

Неадекватное питание

Избыточный вес

Неустойчивость к стрессам

П-ка самостоятельно планирует меню на 5-7 дней

Освоила методику аутотренинга

Занимается с инструктором ЛФК

Одышка при физ. нагрузке не беспокоит

Режим физ. нагрузки подобран адекватно

Мониторинг

Соблюдает назначенный режим и диету, лек. пр-ты принимает правильно

Независимые вмешательства:

1. Контроль:

-назначенного режима диеты

-влажной уборки

-проветривания

-передаваемых продуктов

2.Мониторинг

3.Беседа о диете и режиме физ. нагрузок

Взаимозависимые вмешательства:

Назначено повторно: Б/Х крови, ЭКГ

Зависимые вмешательства:

Контроль приема лек. пр-в

Дата:

Дополнительная информация по

Осуществлению потребностей пациента

День курации:10

Динамика проблем пациента

В первый день курации было выявлено 14 проблем

Динамика проблем наблюдалась в запланированные сроки

АД снизилось (230/120-120/70) к 4 дню

Отеки уменьшились к 3 дню, исчезли на 5 день

Сон спокойный с 4 дня

Снижение психоэмоционального дискомфорта с 4 дня

Положительные результаты обучения к дню выписки

Даны рекомендации:

1.Режим физ. нагрузок

2.Диетотерапия

3.Немедикаментозные методы лечения

4.Принципы самоконтроля состояния

5.Правила приема назначенных лек. пр-в