Новосибирский медицинский колледж
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил(а) студент(ка)____________________
курс________группа _________
Проверил преподаватель ____________________________
20____ г.
ПЕРВИЧНАЯ КАРТА СЕСТРИНСКОГО ОСМОТРА
I. Титульный лист
Наименование лечебного учреждения: МБУЗ ГКБ №34
Дата поступления 05.05.2015______________________________________
Ф.И.О.(пациента)Т.Д.О(пишутся инициалы или И.О.___________________
Возраст __56_______________________________________________________
Постоянное место жительства г. Новосибирск_________________________
Место работы, профессия, должность: Работает_______________________
Телефон экстренной связи: Имеется_________________________________
Кем направлен: скорая помощь____________________________________
Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь, ХСН 1
Развитие настоящего заболевания (когда заболел, с чем связывает, как часто обостряется, чем лечится, с чем связывает обострение в настоящее время):Больна в течении 10 лет, заболевание связывает с частыми стрессами, избыточным весом, принимает Эналаприл, обострение в настоящее время вызвано стрессом._______________________________________________
Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.:
Отсутствует________________________________________________________
Перенесённые заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет, травмы, операции, прочие:
Отмеченные заболевания отрицает. холицистоэктомия, перелом локтевого сустава______________________________________________________________________________________________________________________________
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы (на момент осмотра) сильная головная боль, давящего характера, в затылочной области; АД-180/100; отечность нижних конечностей; прерывистый сон; тревожное состояние; одышка при физической нагрузке.____________________________________________________
ПОТРЕБНОСТИ |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
||
Субъективные данные |
Объективные данные |
||
|
1. Одышка при нагрузке 2. Гипертензия |
||
Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели да нет
Дополнения/Замечания сестры Гипертензия вызвана стрессом_______ _________________________________ ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ |
Окраска кожных покровов и слизистых бледно-розовая__________ Частота дыхания____16____________ Глубина дыхания__средняя________ Ритм дыхания правильный_________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах (да, нет) Пульс_86______в мин.; ритмичный, аритмичный АД__230/120________мм рт. ст. |
||
|
3. Избыточный вес 4.Неадекватное питание |
||
Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает выпечка, жареная картошка__________________________ Погрешности в диете: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошно- та, рвота) нет Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться да нет Дополнения/Замечания сестры____________________________ |
Диета № _____10__________________ Рост____160_____________________ Вес____98______________________ Должный вес____60_______________ Суточное потребление жидкости_1,5 литра_______________ Характер рвотных масс нет_____________________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростома (да, нет)
|
||
|
5. Отеки на нижних конечностях |
||
Кратность стула____ежедневно______ Характер стула (жидкий, твердый, оформленный) Патологические примеси - да нет Недержание кала - да нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество__1200_________ Встает ночью - да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом - да нет Дополнения/Замечания сестры___________________________ |
Колостома (илеостома) нет Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер__нет_____________________ Цистостома (да, нет)
Отеки (да, нет)____________________ ________________________________
Дополнения/Замечания Сестры Отеки появляются в вечернее время___________________________ |
||
Субъективные данные |
Объективные данные |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА 6.Прирывистый сон |
|
|
|||
Постельный комфорт - да нет ________________________________ Дополнения/Замечания сестры_Просыпается ночью, долго не может заснуть______________________
|
Спит ночью - да нет
Днем - да нет
|
||
|
7.Частичный дефицит самоухода |
||
Зуд - да нет Локализация_____________________ ________________________________ Заботится ли о своей внешности: да нет Способность самостоятельно прово-дить личную гигиену сохранена – да нет Дополнения/Замечания сестры Дефицит самоухода вызван высоким АД_____________________________________________________________________________________________________________________________________ |
Состояние кожи: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор ___повышен_______________ Пролежни________________________ _________________________________ _________________________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь) нет Слизистые оболочки: бледно-розовые ________________________________ Запах изо рта - да нет Если "да" – какой? ________________ Санитарная обработка (полная, частичная) |
||
|
Проблема отсутствует |
||
Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/Замечания сестры Термометрия по стандарту___________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________ |
Температура тела ___36,4______ |
||
|
8. Головная боль в затылочной области. 9. Неустойчивость организма к стрессам 10. Дефицит знаний 11. Риск травматизма |
||
Факторы риска: Аллергия___нет____________________________________________________ Курение______нет_______________ Алкоголь (избыточно, умеренно, не употребляет) Падения возможны при ходьбе или с кровати - да нет Частые стрессовые ситуации – да нет Другие___________________________ _________________________________ Отношение к болезни тревожное______ __________________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства____да___________________ __________________________________ Потребность в информации_____да___ __________________________________ __________________________________ Боль(локализация, интенсивность, иррадиация)головная боль, в затылочной области________________ Что дает облегчение прием Эналаприла__________________ Дополнения/Замечания Сестры Способность сохранять безопасность снижена, выявлено 4 проблемы_________________________ |
Ориентация во времени и пространстве, собственной личности сохранена: да нет (бывают эпизоды дезориентации)
Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ____________________ _________________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет __________________________________________________________________________________________________
|
||
|
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА |
||
Передвигается самостоятельно- да нет Передвигается с помощью__________ ________________________________
Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели - да нет Дополнения/Замечания Сестры Щадящая транспортировка____
|
Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)
|
12. Снижение двигательной активности |
|
|
13. Психо-эмоциональный дискомфорт |
||
Семейное Положение Замужем________________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи__да___________ __________________________________ Трудности при общении раздражительна____________________ Дополнения/Замечания сестры Психоэмоциональное напряжение вызвано ухудшением состояния_______ |
Сознание ясное__________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память______сохраняна____ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен)
|
||
|
14. Снижение трудоспособности |
||
Досуг Любит работать на даче, смотреть телевизор_________________ Трудоспособность (да, нет) Дополнения/Замечания сестры Снижение двигательной активности в связи с ухудшением состояния |
|
||
Сон
(не нарушен, прерывистый,
быстрое пробуждение, засыпание под
утро, бессонница)