Омгма. Кафедра фармакологии с курсом клинической фармакологии

БУЗОО ГКБ БСМП №1

Завкаф

Препод

Протокол анализа фармакотерапии (оценка его эффективности и безопасности)

больного Ш находящегося в отделении гнойно септической реанимации с 20.02.14

Дата курации: 4.02.14- 5.02.14

Клинический диагноз:

-Основной: Политравма. Закрытая травма живота. Разрыв тонкой кишки. Разрыв брыжейки тонкой кишки.

-Осложнения основного: Гемоперитонеум. Нагноение послеоперационной раны.

-Сопутствующие заболевания: Закрытая травма груди. Перелом 4,5,6 ребер слева, 9 ребра справа. Ушибы мягких тканей головы. Постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести.

Необходимые сведния о больном

ФИО

Возраст 56 лет

Масса тела: нормального питания, ПЖК развита умеренно, распределена равномерно

Клинический диагноз:

-Основной:Политравма. Закрытая травма живота. Разрыв тонкой кишки. Разрыв брыжейки тонкой кишки.

-Осложнения основного: Гемоперитонеум. Нагноение послеоперационной раны.

-Сопутствующие заболевания: Закрытая травма груди. Перелом 4,5,6 ребер слева, 9 ребра справа. Ушибы мягких тканей головы.

Анамнез настоящего заболевания: травма получена в следствие избиения 20 февраля 2014 года.

Тяжесть основного заболевания: состояние тяжелое.

Жалобы на боль в области послеоперационной раны, общую слабость.\

Сознание ясное, адинамичен. Температура тела 37.3С⁰ . Кожные покровы бледные, сухие, высыпаний нет. Пульс 62 ударов в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичны, приглушены, соотношение тонов сохранено. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах легких,ЧДД=19 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут умеренно болезненный в области оперативного вмешательства, перистальтика вялая. Повязка промокает сукровицей.. Симптом поколачивания отрицательные . Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень у края правой реберной дуги, край ровный, эластичный, безболезненный. Селезенка не увеличена. Физиологические оправления в норме.

Предшествующая фармакотерапия:

1.СМП:

-Гелофузин 500 мл в/в капельно (желатин, плазмозамещающее средство, восстановления ОЦК) ; Стерофундин изотонический 500 мл в/в капельно (плазмозамещающее средство, восстановление ОЦК, регидратация, детоксикация)

2. Стационар:

1. При поступлении: атропин 0,1% 1 мл (Атропин, М-холиноблокатор, премедикация); димедрол 1% 2 мл (дифенгидрамин,блокатор Н-1-гистаминовых рецепторов, премедицкация); фентанил 0,005% 2 мл (Фентанил, наркотический анальгетик, аналгезия); натрия оксибат 20% 10 мл (натрия оксибутират, средство для неингаляционной общей анестезии, ввод в наркоз); листенон 200 (суксаметония хлорид, миорелаксант деполяризующий периферического действия, миорелаксация).

2. ОГСР: цефомакс 2,0 (цефепим, антибиотик цефалоспорин IV поколения, профилактика инфекционных осложнений); метрогил 500 мг (метронилазол, антибиотик производное нитроимидазола, профилактика инфекционных осложнений); омез 40 (омепразол, ингибитор протонного насоса, стрессовая протекция ЖКТ); клексан (эноксапарин натрий, прямой антикоагулянт, профилактика тромботических осложнений); этамзилат (этамзилат, гемостатическое средство, профилактика послеоперационного кровотечения); гелофузин 500 мл в/в капельно (желатин, плазмозамещающее средство, восстановления ОЦК); трамадол (трамадол, опиоиндый анальгетик, обезболивание).

Эффективность предшествующей фармакотерапии: стабилизация гемодинамических показателей ( повышение артериального давления ), седация.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Функционально состояние желудочно-кишечного тракта и основных элиминирующих лекарства органов (печени и почек).

Признаки	Состояние ЖКТ	Состояние ГБС	Состояние МВС
Жалобы	Болей в эпигастрии, тошноты, рвоты, мелены нет.	Температура тела 37,3.Общая слабость.	Задержки мочеиспускания, отеков нет.
Анамнез	Данных за ГЭРБ, гастрит, ЯБ нет.	Вредные привычки: курение, употребление алкоголя.	Врожденной аномалии развития мочевых путей нет, ГН не болел.
Status praesens Перкуссия Аускультация	Живот в размерах не увеличен, операционная рана по срединной линии, гнойное выделяемое из раны, выпячиваний передней стенки живота нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны . Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Перистальтика кишечника снижена, шум трения брюшины над печенью и селезенкой не выслушивается.	Видимого увеличения печени и селезенки не наблюдается. Пальпируется край печени у правой реберной дуги. Край ее ровный, эластичный, закруглен, безболезненный Размеры печени по Курлову: 11-9-8 см). При перкуссии печень безболезненна.	Видимого увеличения в проекции почек не наблюдается. Отеков нет Почки не доступны пальпации Симптом поколачивания отрицательный
Лабораторные данные Инструментальные исследования	ОАК (20.02.2014г.): Нb: 118 г/л (N) Эр-ты: 3,9*1012 л Лейк-ты: 9,3*109 л СОЭ:20 мм/ч Белок: 54 Заключение: анемия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево ,ускорение СОЭ.	БХ анализ крови (13.05.2013г.): Общ.белок: 74,4 г/л(N) Общ.билирубин: 14,4 мкмоль/л АсАТ: 27,2/л АлАТ: 13,7 ед/л ЩФ: 187 ед/л ПТИ: 52.2% Заключение: ↓ПТИ УЗИ(10.05.13):признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы, хронического холецистита.	БХ анализ крови (14.05.2013г.): Калий:5,3 ммоль/л Креатинин: 187 мкмоль/л Мочевина: 6.9 ммоль/л

Резюме: т.к .у больного имеется патология элиминирующих органов- выраженная почечная недостаточность, о которой можно судить по низкому клиренсу креатинина, то необходим правильный подбор препарата, коррекция дозы и кратности введения.