Управление здравоохранения администрации города Перми

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения

«Городская станция скорой медицинской помощи»

Центр медицины катастроф

Учебно-методическое пособие

По теме «Базисная СЛР у детей»

2015 год

Особенности сердечно-легочной реанимации у детей

Финальными этапами критическою состояния человека, как взрослого, так и ребёнка, являются преагония, агония и клиническая смерть.

Преагония – состояние, сопровождающееся заторможенностью, артериальной гипотензией, учащением и уменьшением наполнения пульса, одышкой, изменением окраски кожных покровов (бледность, цианоз, мраморность). Длительность преагонии - от нескольких минут и часов до суток: резкие прогрессирующие расстройства гемодинамики и самостоятельного дыхания; нарушения микроциркуляции; гипоксия и ацидоз во всех органах и тканях, накопление продуктов извращенного метаболизма; стремительное нарастание "биохимической “бури” (выброс огромного количества разнообразных биологически активных веществ).

Агония - состояние, при котором сознание и зрачковые рефлексы угасают или отсутствуют. Тоны сердца глухие. Артериальное давление не определяется. Пульс на периферических сосудах не пальпируется, на плечевых, бедренных и сонных артериях - слабого наполнения. Дыхание редкое, судорожное или глубокое, частое; патологические ритмы дыхания (типа «гаспингс»). Необходимо дифференцировать с комой. Продолжительность агонального состояния - от нескольких минут до нескольких часов. При агонии возможно включение комплекса последних компенсаторных реакций организма. Нередко отмечается "всплеск" почти угасшей деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Иногда на короткое время восстанавливается сознание. Однако истощенные органы очень быстро теряют способность функционировать, и происходит остановка дыхания и кровообращения, т.е. наступает клиническая смерть. Для предотвращения наступления клинической смерти необходимо диагностирование и лечение обратимых причин, которые могут быть обозначены как «4Г, 4Т»:

«Четыре Г»: *Гипоксия *Гиповолемия *Гипотермия *Гипо-/гиперкалиемия

«Четыре Т»: *Тромбоз * Тампонада сердца * Токсины * Напряженный пневмоторакс

Клиническая смерть – состояние, при котором отсутствуют сознание, дыхание, пульс на магистральных артериях. Изменения во всех органах и системах организма (прежде всего, в головном мозге) носят обратимый характер. Продолжительность клинической смерти в среднем 3-5 минут, у новорожденных и при низкой температуре окружающей среды может быть до 10-12 минут и более.

Если у взрослых основной причиной развития критического состояния чаще всего является сердечная недостаточность (в подавляющем большинстве случаев - фибрилляция желудочков), то у детей в 60-80 % клиническая смерть возникает как финал процесса постепенного угасания физиологических функций организма, инициированного, как правило, дыхательной недостаточностью. Причем, на этом фоне сердце останавливается из за прогрессирующих гипоксии и ацидоза. Первичная остановка сердца у детей наблюдается редко, желудочковая фибрилляция и тахикардия являются ее причиной менее чем в 15% случаев. Многие дети имеют относительно длинную фазу «предостановки», что и определяет необходимость ранней диагностики данной фазы.

Диагноз клинической смерти ставится на основании определенных признаков:

- отсутствие сознания и полная арефлексия - отсутствие самостоятельного дыхания - отсутствие кровообращения

Остановка дыхания у детей, так же как у взрослых, устанавливается по принципу «слышу, вижу, чувствую» в течение до 10 сек.

Диагностика остановки кровообращения проводится по отсутствию пульсации на плечевой или бедренной артериях у младенцев; у детей старше – на сонной или бедренной артериях. С этой же целью можно использовать и другой прием - аускультацию сердца (фонендоскопом или непосредственно ухом) в области проекции его верхушки. Отсутствие сердечных тонов будет свидетельствовать об остановке сердца.

Учитывая чрезвычайно короткий срок, в течение которого можно надеяться на успех при лечении детей, находящихся в состоянии клинической смерти, все реанимационные мероприятия должны начинаться как можно быстрее и выполняться четко и грамотно. Для этого реанимирующий обязан знать строгий алгоритм действий в данной ситуации. Основой подобного алгоритма стала "Азбука реанимационных мероприятий" Питера Сафара, в которой этапы процесса оживления описаны в строгом порядке и "привязаны" к буквам английского алфавита.

 Первый этап реанимационных мероприятий называется первичной сердечно-легочной реанимацией и состоит из трех пунктов:

А – Airway (дыхательные пути) В – Breathing (дыхание) С – Circulation (кровообращение)

Мероприятия по восстановлению и поддержанию жизни при внезапной смерти подразделяются на основные (базисные), проводящиеся медицинским персоналом без аппаратуры, инструментария и медикаментов и расширенные, которые могут быть проведены лишь специально подготовленными медицинскими работниками с применением специальной аппаратуры, инструментария и медикаментов.

В настоящее время базисная СЛР у взрослых и детей проводится по алгоритму А-С-В.

Исходя из практических целей выделяют новорожденных – детей в возрасте от 0 до 1 месяца, грудных детей - от 1 мес. до одного года и непосредственно детей – от года до 8 лет. У детей старшего возраста методика реанимации идентична методике для взрослых.

В детской практике, как уже было указано, остановка сердца обычно вторична по отношению к обструкции дыхательных путей, которую чаще всего вызывают инородное тело, инфекция или аллергический процесс, приводящие к отеку дыхательных путей. Очень важна дифференциальная диагностика между обструкцией дыхательных путей, вызванной инородным телом, и инфекцией. На фоне инфекции действия по удалению инородного тела опасны, так как могут привести к ненужной задержке в транспортировке и лечении пациента. У пациентов без цианоза, с адекватной вентиляцией следует стимулировать кашель, нецелесообразно использовать искусственное дыхание. Методика устранения обструкции дыхательных путей, вызванной инородным телом, зависит от возраста ребенка. Очистку пальцем верхних дыхательных путей вслепую у детей не рекомендуют использовать, так как в этот момент можно протолкнуть инородное тело глубже. Если инородное тело видно, его можно удалить, используя корнцанг. Свободная проходимость дыхательных путей обеспечивается в зависимости от обстоятельств различными способами. В тех случаях, когда можно подозревать, что в дыхательных путях нет большою количества содержимого, ребенка укладывают на бок (или просто поворачивают на бок голову), раскрывают ему рот и очищают ротовую полость и глотку тупфером или пальцем, обернутым материей. При наличии большого количества жидкого содержимого в дыхательных путях (например, при утоплении) маленького ребенка приподнимают с опущенной вниз головой, постукивают по спине между лопаток. Затем осуществляют уже описанную выше пальцевую санацию. В этой же ситуации старших детей можно положить животом на бедро реаниматора так, чтобы голова и грудная клетка свободно свисали вниз.

По рекомендациям Европейского Реанимационного Совета медицинские работники удаляют инородное тело только под контролем зрения с помощью вакуум-аспиратора или корнцанга. Какое-либо исследование полости глотки вслепую запрещено! Исключение: достоверно известная обструкция ВДП инородным телом.

Надавливание на живот не рекомендуют применять у детей до года, поскольку при этом существует угроза повреждения органов брюшной полости, особенно печени. Ребенку в этом возрасте можно оказать помощь, удерживая его на руке в позиции «всадника» с головой, опущенной ниже туловища.

Голову ребенка поддерживают рукой вокруг нижней челюсти и грудной клетки. По спине между лопатками быстро наносят четыре удара проксимальной частью ладони. Затем ребенка укладывают на спину так, чтобы голова пострадавшего была ниже туловища и выполняют четыре надавливания на грудную клетку (в «массажной точке»). Если ребенок слишком крупный, чтобы поместить его на предплечье, его помещают на бедрах сидящего с полусогнутыми ногами реаниматора так, чтобы голова находилась ниже туловища (ближе к коленям медика). У детей старше 8 лет или взрослых при обструкции дыхательных путей инородным телом рекомендуют использовать прием Хеймлиха (Геймлиха) – серию субдиафрагмальных надавливаний. Приём Геймлиха: плотно обхватить туловище пациента обеими руками (или пальцами, если это маленький ребенок) по средней линии на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком (у ребёнка старше 5-7 лет) или нижнего отдела грудной клетки в «массажной» точке (от 0 до 5-6 лет). Осуществить резкое сдавление в сочетании с толчком диафрагмы в краниальном направлении через подложечную область. Приём рассчитан на мгновенное повышение внутрилегочного давления, которым инородное тело может быть вытолкнуто из дыхательных путей. Резкое нажатие приводит к повышению давления в трахеобронхиальном дереве как минимум в два раза большему, чем постукивание по спине.

После освобождения дыхательных путей необходимо проверить, насколько эффективно дышит пациент по принципу «вижу, слышу, чувствую». Часто восстановления проходимости дыхательных путей и ее поддержания бывает достаточно для того, чтобы пациент в последующем дышал эффективно.

После очистки дыхательных путей и восстановления их свободной проходимости при отсутствии спонтанного дыхания начинают искусственную вентиляцию легких (5 вдохов у детей от 0 до 8 лет; 2 вдоха у старших детей).

Убедиться в адекватности дыхания, наличии кашля, движений, пульса. Если присутствуют признаки циркуляции – продолжить дыхательную поддержку, если циркуляции нет – начать непрямой массаж сердца.

Освобождение дыхательных путей (ДП) у пациентов с потерей сознания направлено на уменьшение обструкции, частой причиной которой является западение языка. Если тонус мышц нижней челюсти достаточный, то запрокидывание головы вызовет движение нижней челюсти вперед и откроет ДП. При отсутствии достаточного тонуса запрокидывание головы нужно сочетать с выдвижением вперед нижней челюсти. У детей до 8 лет угол между нижней челюстью и шеей должен составлять 90-95°, т.к. переразгибание шеи вызовет у них сужение верхних дыхательных путей.

У детей грудного возраста существуют особенности выполнения этой манипуляции: не следует чрезмерно запрокидывать голову ребенка сжимать мягкие ткани подбородка, так как это может дать в результате обструкцию ДП.

Запрокидывание головы может быть опасным при переломе или подвывихе в шейном отделе позвоночника, черепно-мозговой травме и при болезни Дауна, когда имеется незаращение дужек I и II шейных позвонков! В этих случаях целесообразнее применить «тройной прием Сафара», который более эффективен, причем может проводиться как с запрокидыванием головы (нет травмы шеи), так и без него с небольшим отведением головы (есть травма шеи или ее невозможно исключить).

У детей имеются особенности строения верхних дыхательных путей. Размер языка относительно полости рта непропорционально велик. Гортань расположена выше и больше отклонена вперед. Надгортанник длинный. Самая узкая часть трахеи расположена ниже голосовых связок на уровне перстневидного хряща, что делает возможным при интубации использовать трубки без манжетки.

После выполнения тройного приема Сафара (выполнение его занимает несколько секунд) необходимо сделать 5 вдохов в легкие пострадавшего (пробные вдохи). Если при этом грудная клетка не раздувается, можно заподозрить обструкцию дыхательных путей инородным телом. В этом случае необходимо очистить полость ротоглотки.

Искусственное дыхание у детей до года. При дыхании «рот - ко рту и носу» оказывающий помощь, своим ртом плотно и герметич-но захватывает нос и рот ребенка.

В основе искусственного дыхания методом «рот-в-рот» или «рот-в-нос» (иначе: «рот ко рту», «рот к носу») лежит нагнетание выдыхаемого реаниматором воздуха в легкие пациента. Выдыхаемый воздух содержит 16% кислорода, чего вполне достаточно для поддержания жизни пострадавшего. Если вентиляция проводится ручным респиратором типа «Амбу», то содержание кислорода в дыхательной смеси соответствует атмосферному (21%), а при подсоединении к респиратору кислородного баллона возможна ИВЛ 50-100% кислородом.

Особенность проведения искусственной вентиляции легких у детей раннего возраста определяется тем, что маленький диаметр дыхательных путей ребенка обеспечивает большое сопротивление потоку вдыхаемого воздуха. Для минимизации повышения давления в воздухоносных путях и предупреждения перерастяжения желудка вдохи должны быть медленными, а частота дыхательных циклов определяется возрастом (табл. 1). Достаточный объем каждого вдоха – это объем, обеспечивающий адекватные движения грудной клетки.

У детей младше 8 лет СЛР начинают проводить с 5 вдохов!!!

Сильное или очень быстрое вдувание воздуха приводит к тому, что давление в ротоглотке достигает 20 мм вод.ст., раскрывается пищеводный жом и воздух попадает в желудок, постепенно растягивая его. Если такое произошло, не следует надавливать на область живота, чтобы освободить желудок, как это рекомендовалось в прошлом. Такое мероприятие приведет лишь к тому, что желудочное содержимое поступит в ротоглотку (регургитация) с последующей аспирацией.

Если регургитация произошла самопроизвольно, надо повернуть пострадавшего на бок, очистить полость рта пальцем и продолжить реанимацию. Если легкие не вентилируются (грудная клетка не поднимается в такт дыхательным движениям) несмотря на изменение положения головы и выдвижение нижней челюсти, следует думать об обструкции дыхательных путей инородным телом.

Таблица 1. Искусственная вентиляция лёгких

Возраст	Началные вдохи / количество	Объём вдоха / мл.	ЧДД/мин.
Новорожденный	5	15-25 (объём раздутых щёк)	40 - 50
1 – 6 месяцев	5	50	30 - 35
7 – 12 месяцев	5	70 -100	≥ 30
1 – 2 года	5	130 - 140	25 - 30
3 – 5 лет	5	150 - 200	20 - 25
6 – 8 лет	5	200 - 250	18 - 20
8 лет и старше	2	300 - 400	15 - 16
Взрослые	-	400 - 600	10 - 12

Критерием эффективности проведения ИД является визуальная экскурсия грудной клетки: хорошо виден равномерный подъём передней поверхности грудной клетки (но не живота!!!) во время вдоха, и спонтанное спадение грудной клетки во время выдоха.

Лицевая маска и методика масочной вентиляции

 

Существуют различные виды лицевых масок. Прозрачный корпус позволяет отслеживать фазу выдоха по запотеванию внутренней поверхности и немедленно заметить возникновение рвоты. Мягкий обод маски позволяет приспособиться к лицу любой формы. Для эффективной масочной вентиляции необходимо:

• герметичное прилегание маски к лицу;

• проходимые дыхательные пути.

Если маска удерживается левой кистью, правой рукой сдавливают дыхательный мешок. Маску прижимают к лицу, надавливая вниз на ее корпус большим и указательным пальцами левой руки. Средний и безымянный пальцы левой руки охватывают нижнюю челюсть, разгибая голову в атлантозатылочном сочленении. Мизинец расположен под углом нижней челюсти и выдвигает челюсть вперед

В трудных ситуациях для обеспечения достаточного выдвижения нижней челюсти («тройной прием» Сафара) и правильного удержания маски используют обе руки. Дыхание мешком проводит помощник. В этом случае большими пальцами прижимают маску к лицу, а кончиками или суставами остальных пальцев выдвигают челюсть вперед. Дыхательные мешки (типа Амбу) бывают трех размеров:  - для новорожденных — 240 мл;  - для детей от 1 года до 12 лет — 500 мл; 

- для взрослых — 1600 мл.

Для неспециалистов предложен способ вентиляции «рот-маска-рот» с помощью приспособления «Pocket Mask». Э Она снабжена клапаном одностороннего движения воздуха что защищает дыхательные пути реаниматора и уменьшает чувство естественной брезгливости (серьезная проблема, мешающая своевременному началу искусственного дыхания).

Для уменьшения «мёртвого пространства» при проведения ИД используются ротоглоточные и носоглоточные воздуховоды

Специальные воздуховоды обеспечивают пассаж воздуха между корнем языка и задней стенкой глотки. Введение ротоглоточного воздуховода (типа Гведела) иногда облегчается при смещении языка вниз с помощью шпателя. Расстояние между кончиком носа и мочкой уха примерно соответствует длине необходимого ротоглоточного воздуховода.

Носоглоточный воздуховод приблизительно на 2-4 см длиннее ротоглоточного. Любую трубку, которую вводят через нос, увлажняют и продвигают под прямым углом к поверхности лица, избегая травматизации носовых раковин или свода носоглотки.

Одновременное использование ротоглоточного или носоглоточного воздуховода значительно облегчает поддержание проходимости дыхательных путей, особенно в тех случаях, когда противопоказано запрокидывание головы (травма шейного отдела позвоночника).

Ларингеальная маска имеет стандартный коннектор диаметром 15 мм, что позволяет проводить ИВЛ ручным или автоматическим респиратором. Следует отметить, что манжета маски не позволяет полностью герметизировать дыхательные пути и не может гарантированно предупредить регургитацию и аспирацию. Это следует учесть при вентиляции пациентов с переполненным желудком. Манжетка маски должна упираться вверху в корень языка, латерально в грушевидные синусы и внизу в верхний пищеводный сфинктер. Ларингеальная маска лишь частично обеспечивает защиту гортани от глоточного секрета (но не от регургитации желудочного содержимого) и должна находиться в глотке до восстановления рефлексов с дыхательных путей (кашель и открывание рта по команде) или до интубации трахеи.

Противопоказания: ---- патология глотки (абсцессы); - обструкция глотки; --- полный желудок (+беременность, диафрагмальная грыжа); - высокое сопротивление дыхательных путей (бронхоспазм); ---- ожирение (т.к. пиковое давление, необходимое для вентиляции, превышает 20 мм Н2О).