9.Алгоритм хирургической помощи.

При травме живота с кровотечением в брюшную полость показана экстренная операция.

Премедикация: раствор промедола, раствор атропина. Больной должен помочиться или производят катетеризацию. Наркоз итубационный. Во время операции введение крови и кровезаменителей.

Если повреждена селезенка или сосуд, а полые органы не повреждены, то излившаяся кровь может быть возвращена в кровяное русло, конечно, если травма живота закрытая.

В послеоперационном периоде коррекция обменных процессов, профилактика пневмоний, пролежней, возможного развития ДВС синдрома, наблюдение за состоянием раны и функцией кишечника.

Эталон ответа к задаче билета № 212:

1.Диагноз: острый панкреатит.

2. Обоснование диагноза: Жалобы на выраженные боли в верхних отделах живота тупого опоясывающего характера. Беспокоит мучительная неукротимая рвота, не приносящая облегчения. Болен около суток после обильного застолья с употреблением алкогольных напитков.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 ⁰С. Кожа бледная, язык обложен белым налетом. Пульс 108 ударов в минуту, АД 100 на 70 мм.рт.ст. Живот умеренно вздут в верхнем отделе, болезнен при глубокой пальпации в эпигастрии, мягкий, симптом Щеткина- Блюмберга отрицателен.

3. Дифференциальная диагностика с: перфоративной язвой желудка и 12п. кишки, острый аппендицит, мезентериальный тромбоз.

4. Тактика врача на догоспитальном этапе.

Постановка предположительного ДS.

Транспортировка больного в стационар в положении лежа на спине. Контроль АД, РS, ЧДД, общего состояния. Госпитализация срочная .

5. Обследование в стационаре.

• общеклиническое обследование;

• обзорную рентгенографию органов брюшной полости, на которой выявляются обычно раздутая петля поперечно- ободочной кишки и сглаженность левой пояснично- подвздошной мышцы;ъ

• УЗИ поджелудочной железы и органов брюшной полости позволяет выявить изменения в структуре поджелудочной железы, забрюшинной клетчатке, а также наличие жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости;

• фиброгастродуоденоскопию проводят с целью исключения патологии большого дуоденального соска;

Лабораторные методы диагностики:

• общий анализ крови (лейкоцитоз и ускоренное СОЭ),

• общий анализ мочи (обычно без изменений),

• биохимический анализ крови на амилазу, трипсин, липазу (значение этих ферментов повышено),

• анализ мочи на амилазу (диастазу) (значение этого показателя повышено при отечных формах, при деструктивных остается нормальным или понижается).

Лечение в стационаре – комплексное.

• постельный режим, холод на эпигастральную область, диета “О”,

• препараты спазмолитического и анальгетического действия (атропин, баралгин, но-шпа, 0,5 % р-р новокаина в/в), с целью обезболивания и восстановления оттока из поджелудочной железы;

• антиферментая терапия (контрикал, гордокс, трасилол

• инфузионная терапия (плазмозамещающие, дезинтоксикационные препараты, регуляторы водно-солевого обмена);

• антибиотикотерапия (группы цефалоспоринов и аминогликозидов) для профилактики гнойных осложнений;

• При неэффективности консервативной терапии проводится оперативное лечение.

7. Среди причин развития панкреатита выделяют три тесно взаимосвязанные группы повреждающих факторов:

• механические (нарушение эвакуации панкреатического секрета по протоковой системе поджелудочной железы);

• нейрогуморальные (нарушение иннервации, метаболических функций поджелудочной железы и печени различной этиологии);

• токсические (присутствие экзо- и эндогенных токсических метаболитов различной природы).

У 80% пациентов развитие заболевания связывают с патологией билиарной системы и приёмом алкоголя.

8. Абсолютными показаниями к операции при панкреонекрозе является: развивающаяся клиника острого живота, признаки сепсиса (больше 48-72 часов) или органная недостаточность и системные поражения, при которых интенсивная терапия проводилась не менее трех дней (такие как: легочная и почечная недостаточность, кардиоциркуляторные расстройства, расстройства свертывающей системы, постоянные или вновь возникшие метаболические сдвиги, шок). Отсутствие ответа на консервативную терапию.

9. Рецепт

Эталон ответа к задаче билета № 213

1. Диагноз: Колотая рана шеи справа с повреждением общей сонной артерии. Пульсирующая гематома. Шок 2.

Обоснование диагноза: основано на данных анамнеза, данных объективного исследования, клиники.

В анамнезе – травма. Наличие пульсирующего инфильтрата, «шума волчка», рана в проекции «кивательной» мышцы

3. Дифференциальная диагностика: липома, лимфаденит, обычная гематома

4. Тактика врача скорой помощи на догоспитальном этапе

• Пальцевое прижатие артерии к поперечному отростку С₆ + жгут с противоупором + косыночная повязка на левую руку.

• Пункция вены и в/в струйно: Полиглюкин 400,0 + преднизолон 120 мг + наркотический анальгетик Промедол 1 мл или Трамал.

• Оксигенотерапия.

• Госпитализация экстренная, на носилках. Контроль за витальными функциями.

• По прибытии – передать больную непосредственно дежурному врачу.

5. В стационаре: пациента, не снимая жгута подают в экстренную операционную, минуя приемный покой.

Дополнительные методы обследования - Hb, Ht, Rh – фактор.

Операция – наложение сосудистого шва (окончательный способ остановки кровотечения.).

Определение объема кровопотери. Шоковый индекс Альговера.

В качестве экспресс-диагностики шока можно использовать определение «шокового индекса» - это отношение частоты сердечных сокращений за 1 мин. к величине систолического давления.

Раневой канал, зона первичного некроза, зона вторичного некроза или молекулярных сотрясений.

Прямое переливание крови недопустимо.

Эталон ответа к задаче билета № 214

1. Диагноз: Ущемленная правосторонняя паховая грыжа

2. Обоснование диагноза:

Наличие болезненного выпячивания в проекции пахового канала, Анамнез – наличие вправимой грыжи и подъем тяжести, отсутствие симптома кашлевого «толчка», консистенции инфильтрата, невозможность определения грыжевых ворот.

3. Дифференциальная диагностика: бедренная грыжа, аппендикулярный инфильтрат, инвагинация слепой кишки, опухоль, паховый лимфаденит.

4. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.

Локальная гипотермия, нельзя обезболивать, пить и принимать пищу.

5. Госпитализация экстренная, на носилках лежа, контроль за витальными функциями

6. Операция в экстренном порядке – грыжесечение, пластика грыжевых ворот.

7. На современном этапе, если нет противопоказаний, золотым стандартом операций при грыжах является пластика грыжевых ворот полипропиленовой сеткой (операция по Лихтенштейну).

После операции – профилактика гипостатической пневмонии, профилактика ранних и поздних осложнений.

8. Эластическое ущемление, каловое ущемление.

9. Критерий жизнеспособности кишки: после согревания кишки салфетками, смоченными в теплом изотоническом растворе натрия хлорида, в течение 10-15 минут, а также после введения 20-40 мл теплого 0,25% раствора новокаина в брыжейку серозная оболочка кишки розового цвета, блестящая, сохраняется перистальтика данного участка, определяется пульсация сосудов брыжейки.

Эталон ответа к задаче билета № 215

1. Диагноз: Перформативная язва желудка? Перитонит.

2. Обоснование диагноза:

- внезапное начало болей в животе.

- исчезновение брюшного типа дыхания,

- исчезновение печеночной тупости.

- положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

- перемещение болей в правую подвздошную область.

3. Дифференциальная диагностика: инфаркт миокарда, остр.панкреатит, пупочная грыжа, аппендицит, ОКН, невралгия.

4. Обзорная рентгенография бр. полости на свободный газ (симптом серпа), ФГДС.

5. Оперативное лечение по экстренным показаниям.

6. Симптом перемещения болей (Кохера), перемещение излившийся желудочного содержимого по правому боковому каналу.

7. Лапаротомия, ушивание язвенного дефекта.

8. Назначение противоязвенных препаратов.

Рецепт

Эталон ответа к задаче билета № 216

1. Инфицированная колотая рана правой подошвы, осложненная подапоневротической флегмоной срединного пространства правой подошвы, вторичная гангрена II, IV пальцев.

2. Сахарный диабет, 1 тип, тяжелое течение, декомпенсация, кетоацидоз. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма.

3. Показано: Предоперационая подготовка в течении 4-5 часов в реанимационном отделении.

4. Далее — экстренная операция: вскрытие флегмоны, некрэктомия, экзартикуляция 3, 4 пальцев, формирование раны при помощи швов-держалок.

5. Инсулинотерапия по интенсивной схеме, постельный режим.

6. Показатели глюкозы крови в зависимости от возраста (натощак):

• новорожденные — 2,2−3,3 ммоль/л;

• дети — 3,3−5,5 ммоль/л;

• взрослые — 3,5−5,9 ммоль/л;

• после 60-ти лет — 4,4−6,4 ммоль/л.

• При беременности — 3,3−6,6 ммоль/л.

7. Изменение окраски кожи обусловлено сульфидом железа, образующегося в результате разрушения гемоглобина.

8. Общий анализ мочи – наличие ацетона.

Эталон ответа к задаче билета № 217

1. Повреждение пищевода.

2. Дифференциальный диагноз

• А. острый инфаркт миокарда.

• Б. кровотечение из расширенных вен пищевода.

• Д. синдром Мелори-Вейса.

3. Наиболее информативные диагностические методы для уточнения диагноза

• обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей.

• Р-исследование пищевода с водорастворимым контрастом.

4. Какие осложнения могут возникнуть у больного?

• 1)кровотечение.

• 2)медиастинит.

• 3)эмпиема плевры.

5. Тактика лечения.

1. исключение питания через рот, назогастральный зонд.

2. антибиотикотерапия.

6. Верхнее сужение образуется в результате спонтанного тонуса перстнеглоточной мышцы, которая тянет перстневидный хрящ к позвоночнику, образуя своеобразный сфинктер. У взрослого человека верхнее сужение пищевода находится на расстоянии 16 см от передних верхних резцов.

Среднее сужение расположено у места пересечения пищеводом аорты и левым бронхом. Оно находится на расстоянии 25 см от передних верхних резцов.

Нижнее сужение соответствует диафрагмальному отверстию пищевода. Мышечные стенки пищевода, находящиеся на уровне этого отверстия, функционируют наподобие сфинктера, открывающегося при прохождении пищевого комка и закрывающегося после попадания пищи в желудок. Расстояние от диафрагмального сужения пищевода до передних верхних резцов составляет 36 см.

7. Пищевод исследуется в косых положениях — в правом сосковом или левом лопаточном. При рентгенологическом исследовании содержащий контрастную массу пищевод имеет вид интенсивной продольной тени, ясно заметной на светлом фоне легочного поля, расположенного между сердцем и позвоночным столбом.

8. Ятрогенные повреждения.

9. По цвету рвотных масс.

Эталон ответа к задаче билета № 218

1. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования следует провести больной

а. исследование сахарного профиля

б. реовазографию

в. дуплексное сканирование артерий ног

г. рентгеноконтрастное исследование брахиоцефальных сосудов, коронарографию, артериографию правой нижней конечности.

2. В ходе обследования установлена непротяженная окклюзия правой подколенной артерии, в артериях ниже этого уровня имеются выраженные атеросклеротические изменения. Какой метод лечения должен быть избран:

А) Баллонная ангиопластика

Б) консервативная терапия

3. Некроз 1-ого пальца свидетельствует о критической ишемии правой стопы.

4. Дифференциальную диагностику необходимо провести с облитерирующим атеросклерозом.

5. Стадии поражения тканей при синдроме диабетической стопы по Вагнеру

Стадия 0 Предъязвенное поражение, наличие костной деформации

Стадия 1 Поверхностная кожная язва

Стадия 2 Язва распространяется на глубже лежащие ткани.

Возможно в ране обнаруживаются сухожилия, кости, суставы.

Стадия 3 Абсцессы глубоких тканей, остеомиелит

Стадия 4 Гангрена дистальной части стопы

Стадия 5 Распространённая гангрена стопы

6. Критериями отнесения больного в группу риска по синдрому диабетической стопы являются: периферическая нейропатия, отсутствие пульса на артериях стоп, деформация стопы, выраженные гиперкератозы стопы, наличие язв, гнойно-некротических процессов, ампутаций в анамнезе.

7. Оптимальный уровень ампутации на уровне средней треть бедра.

8. Применяются баллонная ангиопластика, что позволяет заживлять послеоперационную рану после малых ампутаций.

9. Влажная гангрена сопровождается серовато-бурым цветом пораженного участка, а также постепенно возникающим отеком тканей, увеличением в значительной степени их объема. Ткани, где происходят гнилостные и воспалительные процессы гангрены, напоминают собой неоднородную мягкую грязно-зеленую массу, издающую неприятный запах

Эталон ответа к задаче билета № 219

1. Периферический рак легкого. Доброкачественная опухоль легкого.

2. Абсцесс легкого. Киста легкого. Эхинококкоз легкого

3.Наиболее информативные методы для установления диагноза: компьютерная томография легких, трансторакальная аспирационная биопсия.

4. Рентгенологические признаки, характерные для доброкачественных опухолей легкого: отсутствие динамики размеров образования за год при динамическом рентгенологическом исследовании легких.

Округлая форма, ровные контуры образования.

5. Рентгенологические признаки, характерные для злокачественных опухолей легкого:

• Неровные, размытые контуры

• Наличие дорожки к корню легкого.

• Полициклические контуры образования.

6. УЗИ органов брюшной полости и предстательной железы с целью исключения первичного опухолевого процесса.

7. Увеличение СОЭ, признаки анемии.

8. Рентген обследование в качестве профилактики туберкулёза рекомендуется проходить не реже 1 раза в два года. Людям, имеющие особые показания, флюорографию необходимо делать чаще.

а. В том случае, если в трудовом коллективе или семье есть случаи туберкулёза. Флюорографию делают разово в шесть месяцев.

б. Работники родильных домов и туберкулёзных диспансеров, санаториев и лечебниц необходимо проходить флюорографию разово в шесть месяцев.

в. Люди, страдающие тяжёлыми заболеваниями в хронической форме (например: диабет, ВИЧ, бронхиальная астма, язва двенадцатиперстной кишки или желудка), должны делать флюорографию 1 раз в полгода.

г. Люди, которые отбыли срок в местах лишения свободы, обязаны проходить обследование 1 раз в полгода.

д. Вне зависимости от времени, прошедшего с момента предыдущей флюорографии, обследование должны пройти призывники в армию и лицам, у которых есть подозрение на туберкулёз.

9. Легкие состоят из долей легких (lobi pulmones). Правое легкое делится на три доли. Среди них различают верхнюю долю (lobus superior), среднюю долю (lobus medius) и нижнюю долю (lobus inferior), а левое — на две: верхнюю и нижнюю.

Эталон ответа к задаче билета № 220

1. Диабетическая микроангиопатия

2. Дифференциальный диагноз:

• неспецифический аортоартериит

• диабетическая макроангиопатия

• облитерирующий тромбоангиит левой нижней кончности

• атеросклероз сосудов нижней конечности

3. При указанном заболевании наиболее характерно поражение следующих сосудов

• венул

• артериол

• капилляров

4. Основные методы диагностики заболевания

• артериография

• дуплексное сканирование сосудов

• капилляроскопия

• физикальное исследование

• определение сахара крови

5. Должен использоваться консервативный метод лечения.

6. Признак облитерирующего атеросклероза артерий нижней конечности. «При вертикальном подъеме нижней конечности подкожные вены голени не только спадаются, но и втягивают покрывающую их кожу, почему по ходу таких вен образуются мелкие ложбинки. Следя за стопой при поднятой вертикально кверху конечности, можно убедиться, что стопа постепенно бледнеет, приобретая трупную бледность.

7. Симптом Гольдфлама – лежа на спине с приподнятыми над кроватью ногами, у больного возникает быстрая утомляемость при сгибании и разгибании в голеностопных суставах. Данный симптом обусловлен уменьшением просвета артерий нижних конечностей. Симптом Гольдфлама характерен для атеросклероза, эндартериита и других облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.

8. Нейропатическая форма обусловлена преимущественно нарушением микроциркуляции с поражением "vasa nervorum", изменением сенсорной, болевой, тактильной и температурной чувствительности и остеоартрозом. При этом изменения разных видов чувствительности, связанные с дистальной нейропатией, развиваются постепенно, проходя несколько стадий. На ранних этапах нарушается тактильная и сенсорная чувствительность, затем - болевая и температурная.

9. Нейропатическая форма обусловлена преимущественно нарушением микроциркуляции с поражением "vasa nervorum", изменением сенсорной, болевой, тактильной и температурной чувствительности и остеоартрозом. При этом изменения разных видов чувствительности, связанные с дистальной нейропатией, развиваются постепенно, проходя несколько стадий. На ранних этапах нарушается тактильная и сенсорная чувствительность, затем - болевая и температурная.

Эталон ответа к задаче 221.

1.Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Обострение. Пенетрация язвы в поджелудочную железу.

2.Необходимо выяснить эффективность и полноту консервативной терапии .

3.Необходимо провести фиброгастродуоденоскопию с прицельной биопсией язвы и слизистой вокруг язвы, рентгенконтрастное исследование желудка.

4.Фиброгастродуоденоскопия, рентгенконтрастное исследованное, тест на хеликобактерную инфекцию,УЗИ органов брюшной полости.

5.Необходимо дифференцировать с прикрытой перфорацией язвы, острым панкреатитом, острым холециститом.

6.Назначить консервативную терапию.

7.При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение. Оптимальным объемом операции является селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой.

8.Частыми осложнениями в послеоперационном периоде являются кровотечения в брюшную полость, несостоятельность анастомоза,анастомозит.

9. Де-нол,трихопол.

Эталон ответа к задаче №222.

1.Предоперационная подготовка проводится в течении не более 2-х часов и направлена на устранение имеющихся нарушений функции жизненно важных органов и инфузионной терапии.

2.Триада Мондора характерно для перфорации язвы и включает в себя наличие язвенного анамнеза, кинжальную боль и доскообразный живот.

3. Методом выбора является ушивание перфоративной язвы.

4.Рентгенологически диагностируется наличие свободного газа в брюшной полости « симптом серпа».

5.Наиболее часто применяется простое ушивание перфоративного отверстия, реже применяются резекция желудка и различные виды ваготомии.

6.Малая травматичность, отсутствие необходимости длительной анальгезирующей терапии, ранняя актиация больного, отсутствие гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны.

7.Постельный режим, адекватная инфузионная, анальгетическая терапия, стимуляция кишечника, антибактериальная терапия.

8.Результаты лечения оцениваются как удовлетворительные, хорошие, отличные и неудовлетворительные.

9.Рецепт

Эталон ответа к задаче 223.

Аппендикулярный инфильтрат

Описанная клиническая картина: пальпаторно живот мягкий, в правой подвздошной области отчетливо определяется болезненное, плотное, неподвижное образование размером 10х12 см, прилегающее к гребешку подвздошной кости. Слабо положителен симптом Ровзинга. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Общее состояние больного вполне удовлетворительное, температура тела 37,2^о С. Являются патогномоничными признаками аппендикулярного инфильтрата.

Необходимо дифференцировать: с опухолью слепой кишки, разлитым гнойным перитонитом, перекрутом кисты яичника. Наиболее эффективной при диагностировании данного заболевания является эхография, которая позволяет определить инфильтраты в правой подвздошной области, представляющие собой эхопозитивные образования неправильной формы без четкой капсулы. В их составе идентифицируются фиксированные петли кишечника.

Важную роль в диагностике осложнений аппендикулярного инфильтрата играют: общий осмотр больного, данные анамнеза и результаты специальных методов исследования. В некоторых случаях ректальная и вагинальная пальпация позволяет определить нижний полюс абсцесса в виде болезненного выпячивания передней стенки прямой кишки или свода влагалища. К дополнительным методам диагностики относят: УЗИ брюшной полости; рентгенографию органов брюшной полости.

Клиническая и инструментальная картина аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования является противопоказанием к операции - показана госпитализация, консервативная терапия (антибактериальная, локальная гипотермия), компьютерная томография, УЗИ в динамике с целью исключения его абсцедирования. После рассасывания инфильтрата больные должны быть обследованы (через 3-6 месяцев) и при необходимости оперированы в плановом порядке,

В случае, когда при лапароскопии обнаруживается плотный аппендикулярный инфильтрат, выполняется дренирование брюшной полости. При обнаружении плотного аппендикулярного инфильтрата в ходе традиционной операции аппендэктомия недопустима - область инфильтрата должна быть отграничена 2-3 марлевыми тампонами, выведенными через рану. В дальнейшем этим больным проводится антибактериальная терапия вплоть до резорбции инфильтрата.

В случаях абсцедирования аппендикулярного инфильтрата, подтвержденного данными УЗИ или компьютерной томографии, показано вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или внебрюшинным доступом по Пирогову.

Рецепт.

Эталон ответа к задаче №224.

1. Предварительный диагноз: острая тонкокишечная непроходимость.

2. Участковый терапевт был обязан проконсультировать больного у хирурга, а не оставлять его дома.

3. Наиболее частыми причинами развития данного синдрома являются спаечная болезнь брюшины,опухоли ЖКТ,длинная брыжейка кишечника и другие аномалия развития.

4. Рентгеноконтрастное исследование является высокоинформативным методом диаогностики данного синдрома.

5.При обзорной рентгенографии брюшной полости выявляются чаши «Клойбера»,арки,появление поперечной исчерченности в кишечнике,пневматоз кишечника.

6.Различают механическую и динамическую форму острой кишечной непроходимости.

7. После предоперационной подготовки, больной подлежит экстренной операции – лапаротомии.

8.Признаками жизнеспособности кишки являются розовый цвет кишки,наличие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки.

Эталон ответа к задаче №225.

1.Речь идет об осложненном течении раннего послеоперационного периода.

2.Послеоперационный период осложнился развитием кишечной непроходимости.

3. Предполагаемый диагноз: паралитическая кишечная непроходимость.

4.Лечение в начале консервативное: инфузионная терапия, анальгетики, стимуляция кишечника.

5.Причинами развития паралитической формы кишечной непрходимости являются распространенный перитонит,большая травматичность операции.

6. Паранефральная новокаиновая блокада, постоянный желудочный зонд, прозерин, 10% растворы электролитов, сифонная клизма.

7.При отсутствии эффекта от комплекса консервативных мероприятий – оперативное лечение, дренирование кишечника кишечным зондом.

8.Перидуральная анестезия является высокоэффективным методом обезболивания в послеоперационном периоде и широко используется для купирования пареза кишечника.

21