6. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.

Больной направляется в поликлиническое отделение онкодиспансера с необходимыми сопроводительными документами.

Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера.

• Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови.

• Рентгеноскопия пищевода производится с помощью введения в пищевод водной взвеси сульфата бария: дефект наполнения (при экзофитном росте), симптом “ ниши” (при раковой язве), отсутствие перистальтики участка стенки пищевода.

• При эзофагоскопии выявляют опухоль или язву. Для подтверждения диагноза применяют цитологическое исследование отпечатков с поверхности опухоли и биопсию.

• Для определения отдаленных метастазов производят рентгеноскопию легких, УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, органов малого таза (возможен метастаз в дугласовом пространстве).

• Для морфологического подтверждения метастатического характера поражения надключичного лимфатического узла производится его пункция.

• Лечебная программа:

• В данном случае, учитывая распространенность заболевания, радикальное лечение не показано.

• Учитывая дисфагию III степени, надлежит произвести гастростомию с целью кормления больного.

7. Принципы паллиативной помощи.

В данном случае, учитывая распространенность заболевания, радикальное лечение не показано.

Учитывая дисфагию III степени, надлежит произвести гастростомию с целью кормления больного. Данное лечение проводится для продления и улучшения качества жизни. В паллиативное лечение входят:

• гормонотерапия;

• химиотерапия;

• обезболивающие препараты;

• радиотерапия.

В ряде случаев химиотерапия способствует уменьшению опухоли в размерах и изменению естественного развития болезни, что продлевает жизнь. В некоторых случаях применение химиотерапии сокращает число симптомов заболевания. Химиотерапия назначается после основательного взвешивания между вредом (побочные эффекты) и пользой. Возможные осложнения – метастазирование в другие органы, раковая кахексия.

9. Рецепт__________________________

Эталон ответа к задаче билета № 207:

1. Диагноз: Злокачественная опухоль молочной железы.

2. Обоснование диагноза: основано на данных анамнеза, данных объективного исследования, клиники.

Диагноз поставлен на основании объективного исследования и данных осмотра:

– симптома умбиликации – изменение контуров молочной железы,

- данных пальпации – плотный бугристый инфильтрат определенной локализации, пальпируемый увеличенный лимфоузел в левой аксиллярной ямке

3. Дифференциальная диагностика: фиброаденома, липома

4. Классификация данной патологии: Рак молочной железы, Узловая форма, Диффузная форма, Рак Педжета

5. Инструментальные методы обследования:

• Основные процедуры

• Врачебный осмотр

• Рентгенография (флюорография) органов грудной клетки

• Маммография (при возрасте женщины более 35 лет)

• Ультразвуковое исследование молочной железы (при возрасте женщины до 35 лет) и зон регионарного метастазирования

• Взятие выделений из соска для цитологического исследования

• Пункция опухолевого образования

• Радионуклидное исследование скелета

• Ультразвуковое исследование печени

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

• ЭКГ стандартная

• Консультация анестезиолога

• Консультация гинеколога

• Дополнительные процедуры при раке груди

• Пункция лимфатического узла

• Трепанобиопсия молочной железы

• Бесконтактная аксиллография

• Рентгенография костей

• Ультразвуковое исследование органов малого таза

• Дуктолактография

6. Факторы риска: - нарушение гормонального фона (аборты, отказ от кормления грудью)

- ожирение, сахарный диабет

- ранняя менопауза

- поздняя менопауза

7. Когда опухоль уже дала метастазы или когда местное распространение болезни столь велико, что наиболее вероятно после операции последует развитие метастазов, операция не может претендовать на название радикальной. В таких случаях она может выполняться с паллиативной целью, то есть с целью устранить непосредственные неприятности, связанные с наличием опухоли, — распад опухоли, кровотечение; либо с целью уменьшения объёма опухолевой ткани и создания условий для более эффективного лекарственного лечения.

8. Абластичность – это принцип оперативных вмешательств при онкологической патологии, когда врач старается максимально избегать манипуляций непосредственно в зоне самой опухоли, а также ранняя перевязка кровеносных сосудов, питающих область опухоли. Это все делается для того, что снизить максимально риск переноса раковых клеток во время операции на другие ткани и органы брюшной полости.

Радикализм операции – это принцип проведения вмешательства в таком объеме, который обеспечивает полное удаление как самой раковой опухоли, так и области метастазирования ее.

9. Наиболее эффективные препараты при раке молочной железы:

1) алкилирующие агенты (Циклофосфамид, Ифосфамид, Мелфалан, Сарколизин, Тиофосфамид),

2) антрациклины (Доксорубицин, Фарморубицин, Митоксантрон),

3) антиметаболиты (5-Фторурацил, Фторафур, Гемцитабин, Кселода, Метотрексат),

4) винкаалкалоиды (Винкристин, Винбластин, Навельбин),

5) таксаны (Таксол, Таксотер, Интаксел),

6) препараты платины (Цисплатин, Оксалиплатин).

Эталон ответа к задаче билета № 208:

1. Диагноз: Подкожный панариций ногтевой фаланги II- го пальца правой кисти.

2. Обоснование диагноза: основано, данных объективного исследования:

- очаг гиперемии, напряжение тканей, повышение общей и локальной температуры

- данных анамнеза - травма в анамнезе, боль в пальце.

3.Дифференциальная диагностика: эризепилоид, ожог.

4. Классификация данной патологии Панариций (подкожный, кожный, сухожильный, костный, паронихия)

Этиология – гноеродная микрофлора.

Патогенез – микротравма – инфицирование – воспаление.

Возможные осложнения – пандектилит, флегмона кисти, рожа.

5. На ладонной поверхности пальцев и кисти подкожная клетчатка имеет ячеистое строение из-за прочных эластичных волокон соединительной ткани, идущих от поверхности кожи в глубину. Ячейки заполнены комочками жировой ткани, что способствует развитию воспаления.

6. Обследование, лечение и последующая реабилитация пациента.

• Обследование

• Осмотр

• Дополнительные методы обследования (рентген)

• Анализы – общий анализ крови.

7. Лечение только хирургическое. Остается в силе старый практический совет: рассматривать первую бессонную ночь, проведенную больным, как показание к немедленной операции.

Принцип лечения – операция, вскрытие, дренирование.

После операции – перевязки, АБ –терапия.

В дальнейшем реабилитация (физиотерапия и т.п.).

8. Методы обезболивания: Местное обезболивание при операциях на пальцах кисти и стопы можно выполнять по двум методикам: проводниковой местной анестезии по Оберсту — Лукашевичу и местной внутривенной анестезии.

9.Рецепт__________________________

Эталон ответа к задаче билета № 209

1. Диагноз: Острая обтурационная кишечная непроходимость. Рак прямой кишки?

Обоснование диагноза: Жалобы на схваткообразные боли в животе, неоднократную рвоту кишечным содержимым через каждые пятнадцать минут (рвота сопровождается икотой и мучительной отрыжкой), неотхождение стула и газов.

При обследовании: пульс 60 ударов в 1 минуту, АД 100и70 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут неравномерно, увеличена больше левая половина, на глаз видна перистальтика кишечника. При пальпации живота определяется разлитая болезненность.

Из анамнеза выяснено, что в течение последних двух лет больного беспокоили запоры, тенезмы, кал имел лентовидную форму, в кале обнаруживалась периодически алая кровь.

2. Дифференциальная диагностика с опухолью толстой кишки другой локализации .

3. Тактика врача на догоспитальном этапе.

а) введение назогастрального зонда;

б) холод на живот.

Транспортировка

Госпитализация на носилках. Контроль за витальными функциями.

Госпитализация

Срочная .

По прибытии – передать больную непосредственно дежурному врачу.

4. Обследование:

Status localis: Живот вздут неравномерно, увеличена больше левая половина, на глаз видна перистальтика кишечника. При пальпации живота определяется разлитая болезненность.

Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.

Пальпация и перкуссия органов брюшной полости, выявление ранее перечисленных симптомов.

Пальцевое ректальное исследование, позволяющее выявить тонус сфинктера прямой кишки, который бывает понижен при ОКН-симптом Обуховской больницы. Допустим, что на высоте пальца у нашего больного было обнаружено опухолевидное образование, циркулярное, плотное, пропускающее только кончик пальца, что подтвердило бы предположение о раке прямой кишки.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет увидеть горизонтальные уровни в раздутых кишечных петлях, так называемые, чаши Клойбера. Кроме того, видим на рентгенограмме ребристость, называемую симптомом “ скелета селедки”, представляющую собой складки слизистой кишки.

Рентгенография легких.

5. Принципы лечения:

Лечение – комплексное.

Поскольку при пальцевом ректальном исследовании обнаружена обтурирующая опухоль, проведение консервативных мероприятий не целесообразно.

Показано оперативное лечение.

6. Особенности предоперационной подготовки.

Допустима лишь кратковременная предоперационная подготовка, направленная на коррекцию нарушенного гомеостаза. В процессе подготовки к операции следует учитывать время от начала симптомов острой кишечной непроходимости до поступления в хирургический стационар. В большинстве случаев оно коррелирует с тяжестью водно-электролитных нарушений, изменением кислотно-основного состояния, возможностью устранения дисфункции жизненно важных органов. Больные, поступившие в стационар в течение 24 ч от начала болезни с минимальными метаболическими расстройствами, при отсутствии фоновых заболеваний легких, сердца, почек, могут быть оперированы после кратковременной предоперационной подготовки;

В предоперационный период проводится интенсивная инфузионная терапия: 5% р-р глюкозы, дисоль, трисоль, изотонический раствор хлорида натрия, реополюглюкин, гемодез.

7. Хирургическая тактика и предполагаемый объем оперативного вмешательства.

Операция. Срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, наложение двуствольной сигмостомы. Кишечное содержимое из цетрального отрезка отсасывается. Перед зашиванием брюшной стенки производят анестезию брыжейки тонкой кишки новокаином, тонкая кишка интубируется по Эбботу-Миллеру.

8. Послеоперационное ведение больного.

В послеоперационной период продолжается инфузионная терапия (гемодез, полиглюкин, 5% р-р глюкозы, дисоль, трисоль, раствор Рингера- Локка), назначают витамины группы В и С, сердечно-сосудистые средства, гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон).

Антибиотикотерапия и сульфаниламидные препараты применяют по схеме ЦАМ (кефзол, гентамицин, метронидазол).

В послеоперационный период восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника: введение прозерина, гипертонические клизмы в проксимальный конец колостомы.

Уход за колостомой.

Кормление с третьего дня (бульон, морс, чай, соки), затем включают отварное мясо, рыбу, овощи, хлеб, кефир, яйца.

Профилактика пневмонии: дыхательная гимнастика.

В послеоперационный период больной обследуется по органам и системам с целью выявления отдаленных метастазов.

9. Определение жизнеспособности кишечника:

После согревания кишки салфетками, смоченными в теплом изотоническом растворе натрия хлорида, в течение 10-15 минут, а также после введения 20-40 мл теплого 0,25% раствора новокаина в брыжейку серозная оболочка кишки розового цвета, блестящая, сохраняется перистальтика данного участка, определяется пульсация сосудов брыжейки.

Эталон ответа к задаче билета № 210:

1. Диагноз: закрытый перелом правой лучевой кости в “типичном месте” (не исключается смещение отломков — “штыкообразная” деформация предплечья).

2. Обоснование диагноза: После падения на руку женщина почувствовала сильную боль в области нижней трети правого предплечья на стороне I пальца, ближе к лучезапястному суставу. Объективно: локальная боль в нижней трети правого предплечья, где имеется “штыкообразная” деформация в проекции лучевой кости. Легкое поколачивание по I пальцу и пальпация нижней трети предплечья усиливают боль и на месте деформации имеется вероятность патологической подвижности. За время осмотра у больной появился отек тыла кисти, кисть отклонена в сторону большого пальца.

3. Дифференциальная диагностика с вывихом лучезапястного сустава.

4. Тактика на догоспитальном этапе:

Неотложная помощь на догоспитальном этапе.

а) введение анальгетика (50% раствора анальгина 2 мл в/м);

б) при необходимости, учитывая возраст пострадавшей, сердечно-сосудистые препараты (раствор кордиамина 2 мл, корвалол, валокордин);

в) транспортная иммобилизация конечности.

Транспортировка

Транспортировка в положении сидя в травматологический пункт, участковую больницу или ЦРБ (в зависимости от местных условий).

5. Обследование, лечение в травматологическом пункте.

В травматологическом пункте следует произвести Ro-графию предплечья в 2-х проекциях, при необходимости репозицию отломков под местным обезболиванием и наложение гипсовой повязки, подвесить руку на косынке. В среднем иммобилизация показана в течение 4-х недель под периодическим наблюдением врача – травматолога.

Способы лечения зависят от вида и тяжести полученной травмы, но в большинстве случаев переломы лучевой кости не являются сложными и не требуют хирургического вмешательства. Основными этапами лечения являются:

Репозиционирование разрушенных костей, т.е их сопоставление и вправление. Подобная процедура проводится под местной анестезией, чтобы не доставлять ненужного дискомфорта пациенту.

Иммобилизация пострадавшей конечности с помощью гипсовой повязки и бандажа.