Эталоны ответов к задачам по хирургическим болезням

Эталон ответа к задаче № 201 :

1. Диагноз: Хроническая венозная недостаточность. Варикозное расширение вен правой нижней конечности. Трофическая язва правой голени.

Обоснование диагноза: Жалобами на наличие язвы в нижней трети правой голени, боли в правой голени и стопе ломящего характера, возникающие к концу дня, отек стопы и голени, периодические судороги в нижних конечностях.

При осмотре правой голени в н/3 над внутренней лодыжкой имеется язва диаметром 4 см с неровными краями, глубиной 0,5 см, дно и стенки покрыты некротическим налетом, отделяемое умеренное гнойное, зловонное. Отмечается расширение большой подкожной вены: на бедре- в виде мягкого шнура, а в н/3 бедра и по всей голени- варикозное изменение. При пальпации вены и её узлов болезненности и уплотнений не обнаружено. Пульсация артерий определяется хорошо.

2.Дифференциальная диагностика с окклюзионными заболеваниями артерий.

3. Классификация данной патологии:

В настоящее время российские флебологи используют следующую классификацию ХВН:

Степень 0. Симптомы хронической венозной недостаточности отсутствуют.

Степень 1. Пациентов беспокоят боли в ногах, чувство тяжести, преходящие отеки, ночные судороги.

Степень 2. Отеки становятся стойкими. Визуально определяется гиперпигментация, явления липодерматосклероза, сухая или мокнущая экзема.

Степень 3. Характеризуется наличием открытой или зажившей трофической язвы.

Существует международная классификация хронической венозной недостаточности (система CEAP), учитывающая этиологические, клинические, патофизиологические и анатомо-морфологические проявления ХВН.

Классификация ХВН по системе CEAP:

Клинические проявления:

0 – визуальные и пальпаторные признаки болезни вен отсутствуют;

1 – телеангиоэктазии;

2 – варикозно расширенные вены;

3 – отеки;

4 – кожные изменения (гиперпигментация, липодерматосклероз, венозная экзема);

5 – кожные изменения при наличии зажившей язвы;

6 – кожные изменения при наличии свежей язвы.

Этиологическая классификация:

причиной ХВН является врожденная патология (EC);

первичная ХВН с неизвестной причиной (EP);

вторичная ХВН, развившаяся вследствие тромбоза, травмы и т.д. (ES).

Анатомическая классификация.

Отражает сегмент (глубокие, поверхностные, коммуникантные), локализацию (большая подкожная, нижняя полая) и уровень поражения.

Патогенез– недостаточность клапанного аппарата; несостоятельность коммуникантных вен; затруднение оттока венозной крови и развитие венозной гипертензии.

5. Клиника. Пациентов беспокоит тяжесть в ногах, усиливающаяся после длительного нахождения в вертикальном положении, преходящие отеки, ночные судороги. Отмечается гипер- (реже – гипо-) пигментация кожи в дистальной трети голени, сухость и потеря эластичности кожных покровов голеней. Варикозно расширенные вены в начальной стадии хронической венозной недостаточности появляются не всегда.

6.Возможные осложнения – тромбофлебит, тромбоз и тромбоэмболия, трофические нарушения.

7. Диагностическая программа

Необходимо определить состояние клаппанногоапарата:

• 1а.Состояние венозных клапанов определяется при помощи пробы Троянова- Тренделенбурга: больного укладывают горизонтально и приподнимают больную ногу вверх. Легким поглаживанием освобождают вену от наполняющей её крови. Затем прижимают вену вверху у места впадения её в бедренную вену. Не отпуская руки, просят больного встать на ноги. Венозная сеть не заполнена. Если теперь быстро отнять руку, то можно видеть, как кровь устремляется сверху вниз и заполняет вену. Это означает, что симптом Тренделенбурга положительный. Он указывает на наличие обратного тока крови сверху вниз т.е.о несостоятельности остиального клапана..

• 2б. Для определения проходимости глубоких вен проводится проба Дельбе-Пертеса: на конечность с наполненными венами накладывают эластичный бинт и просят больного маршировать в течение 10 минут. Если глубокие вены проходимы, то кровь по коммуникантным венам оттекает в глубокие, поверхностные вены спадаются (это положительный симптом). При непроходимости глубоких вен поверхностные остаются напряженными, это оценивается как отрицательная проба Дельбе-Пертеса.

• 3в. Для выявления несостоятельности коммуникантных вен проводят пробу Шейниса(трехжгутовая проба): больному в горизонтальном положении накладывают 3 жгута (не артериальных, а сдавливающих только поверхностные вены). Первый- на верхнюю треть бедра, второй- над коленным суставом, третий- ниже коленного сустава. Затем больной встает. Если вены между жгутами заполняются кровью, то это свидетельствует о несостоятельности коммуникантных вен.

• 4г.Дуплексное сканирование сосудов нижних конечности.

8. Принципы лечения.

Показана операция по удалению большой подкожной вены нижней конечности, но до операции следует добиться максимального очищения язвы от некротических тканей и уменьшить отделяемое из раны.т.е. “ из стадии гидратации процесс перевести в стадию дегидратации”. Максимально хорошие результаты будут при полном заживлении раны.

9. Хирургическая операция заключается в перевязке и удалении подкожных вен и перевязке коммуникантных вен голени над- или подфасциально.

Эталон ответа к задаче билета № 202 :

1. Диагноз: Анальная трещина.

Обоснование диагноза: Диагноз поставлен на основании очень характерных жалоб больной, а также осмотр ануса позволил увидеть дистальный отрезок трещины. Кровотечение не всегда сопровождает анальную трещину. Однако если данный симптом присутствует, то следы крови обнаруживаются на туалетной бумаге, на поверхности каловых масс или нижнем белье. Некоторые пациенты могут точно сказать, с какой стороны каловых масс располагаются капли крови. Это облегчает диагностику, поскольку рана располагается соответственно с той же стороны, на которой находится кровь. Кровотечение развивается вследствие травматического повреждения анальной трещины при прохождении каловых масс. Оно практически всегда несильное.

2. Непосредственные причины, приводящие к формированию анальной трещины: запор, понос, роды (особенно с осложнениями или наложением щипцов, вакуума), тяжелая физическая работа, мацерация кожи, мочеполовые инфекции, механическая травма, кишечные паразиты (острицы), резкое и неправильное введение наконечника клизмы, инвазивное обследование прямой кишки (эндоскопия, УЗИ и т.д.).