Скорость распространения возбуждения по двигательным волокнам (срВм) на разных участках нерва

Длинные нервы конечностей доступны для непрямой стимуляции в нескольких точках. Поэтому, измеряя латентность М-ответов при стимуляции в дистальной и проксимальной точках, можно определить скорость проведения импульса на данном сегменте нерва (рис. 5).

Расчет СРВм проводится по формуле:

,

где СРВм – скорость распространения возбуждения по моторным во­локнам в м/с,

S – расстояние между точками стимуляции в миллиметрах (все расстояния рекомендуется измерять с точностью до 5 мм),

Tp – латентность М-ответа при проксимальной стимуляции в миллисекундах,

Td – латентность М-ответа при дистальной стимуляции.

Рис. 5. Определение СРВм.

Для обеспечения достоверности исследования расстояние между двумя точками должно быть не менее 9 см.

СРВм зависит от степени миелинизации и толщины аксона. Чем больше диаметр аксона и более миелинизировано волокно, тем больше СРВм. Поэтому сенсорные волокна имеют большую скорость прове­дения, чем моторные (в среднем на 5 м/с). При разрушении миелина на каком-либо участке возбуждение проводится на порядок медлен­нее. Минимальное допустимое значение СРВм у здорового человека для периферических нервов рук 50 м/с (рис. 6), ног – 35 м/с.

Рис. 6. Электромиограмма при стимуляции срединного нерва у здорового обследуемого (СРВм=57 м/с)

При клинической оценке результатов всегда необходимо учиты­вать, что снижение температуры кожи на 1С может приводить к паде­нию СРВм на 2-5 м/с.

СРВм значительно снижается при демиелинизации, вызванной любыми патологическими процессами (рис.7).

Рис. 7. Электромиограмма при стимуляции срединного нерва у больного с демиелинизирующим поражением (СРВм = 10м/с)

При дифференциальной диагностике демиелинизирующего и аксонального поражения необходимо учитывать, что далеко зашедший демиелини­зирующий процесс приводит к последующему аксональному пораже­нию, и в то же время любое аксональное поражение сопровождается поражением миелина. Эта взаимосвязь определяется особенностями обмена миелина и взаимодействия аксона и леммоцитов.

Мигательный рефлекс

Мигательный рефлекс – биоэлект­рический аналог роговичного рефлекса. Как известно, афферентной частью рефлекторной дуги в этом случае являются волокна n. trige­minus, а эфферентной – n. facialis. Об этом необходимо помнить, так как в классическом понятии собственно мигательный рефлекс вызыва­ется освещением глаза или внезапным появлением предмета в поле зрения. Естественно, что чувствительным нервом, обеспечивающим этот рефлекс, является n. оpticus. Раздражителем может служить и внезапное прикосно­вение, громкий звук.

Наибольшее применение в клинической практике нашла приводи­мая ниже методика.

При изучении “мигательного” рефлекса отводящие электроды располагают над m. orbicularis oculi с обеих сторон, а стимуляционный электрод – в проекции точки выхода n. supraorbitalis (рис. 8), осуществляя двухканальную регистрацию. Стимуляцию проводят неритмичными импульсами с интервалом 10-15с и интен­сивностью от 15 до 25 мА.

Рис. 8. Методика наложения электродов при регистрации “мига­тельного” рефлекса.

Получаемый ответ содержит два основных компонента: ранний (R1), возникающий на стороне стимуляции в результате моносинапти­ческого рефлекса, замыкающегося на уровне ствола головного мозга, и поздний (R2), билатеральный, так как верхняя часть мимической мускулатуры имеет в норме двустороннюю корковую иннервацию (рис. 9). На рисунке видно наличие компонента R1 и R2 при ипси­латеральной стимуляции и компонента R2 при контралатеральной стимуляции.

Рис.9. “Мигательный” рефлекс в норме. 1к,1 и 2к,1 – стимуляция справа, 1к,2 и 2к,2 – стимуляция слева.

В зависимости от задачи исследования оценивают:

1. сохранность компонентов рефлекса;

2. латентное время компонентов R1 и R2 на стороне стимуляции;

3. латентное время компонента R2 на противоположной стороне;

4. симметричность рефлекса;

5. наличие рефлекса в нижней части мимических мышц (в случае патологических синкинезий).

Роговичный рефлекс может отсутствовать и при нормальной функции тройничного и лицевого нервов – скорее всего, в результате поражения рефлекторных коллатералей. Отсутствие рефлекса может носить “функциональный” характер (например, при истерии). Односто­роннее выпадение всегда имеет органическую основу.

Для дифференциальной диагностики уровня поражения обяза­тельно исследование рефлекса с обеих сторон (рис. 10).

Рис. 10. Изучение “мигательного” рефлекса у пациента с перифери­ческим парезом левого лицевого нерва (обозначения те же, что и на рис. 9).

Анализируя результаты исследования, приведенного в качестве примера, необходимо обратить внимание на признаки выпадения функ­ции n. facialis sinistra, которое проявляется отсутствием рефлекторных компонентов слева как при ипсилатеральной, так и при контралате­ральной стимуляции.

На другом примере, наряду с поражением n. facialis sinistra, обнаруживается нарушение тройничного нерва (рис. 11). При стимуляции справа ипсилатерально выявляются оба компонента R1 и R2, а слева поздний компонент отсутствует в результате нарушения проводимости по левому лицевому нерву. При стимуляции слева компонент R2 справа не появляется, что указывает на поражение левого тройничного нерва.

Конечно, без учета данных исследования неврологического ста­туса возможна лишь предварительная топическая диагностика.

Рис. 11. Изучение “мигательного” рефлекса у пациента с парезом левого лицевого нерва и нарушением проводимости по тройничному нерву слева (обозначения те же, что и на рис. 9).