3.2. Зміст теми.
Місцевою анестезією називають тимчасову втрату чутливості тканин, створену штучно за допомогою механічних, фізичних або хімічних засобів для безболісного виконання хірургічних операцій при повному збереженні свідомості хворого.
Показання: у всіх випадках протипоказань до загального знеболювання, серцево-судинна і легенева недостатність, у осіб похилого і старечого віку, в амбулаторно-поліклінічній практиці.
Протипоказання: вік до 12-14 років, підвищена індивідуальна чутливість до анестетиків, порушення психіки, наявність запальних процесів в тканинах, категорична відмова хворого.
Штучна гіпотермія. При штучній гіпотермії (охолодженні) спостерігається значне зниження обміну речовин, що дуже важливо при деяких операціях, пов’язаних хоча б з короткочасною (3-4 хвилини) зупинкою серця і великою крововтратою. В залежності від ступеня зниження температури розрізнять помірну (охолодження до 34-32оС), середню (до 31-28оС) і глибоку (27-8оС) гіпотермію. Методика. Після медикаментозної підготовки для виключення терморегулюючих механізмів (аміназин, промедол, дипразин) проводять комбінований наркоз з наступним зануренням хворого у ванну з холодною водою чи обкладанням міхурами з льодом. При операціях на серцево-судинній системі широко застосовують охолодження крові у системі (екстракорпоральна гіпотермія). Після операції хворого зігрівають. Може використовуватися тільки місцева гіпотермія (охолодження голови в спеціальному апараті – краніогіпотермія).
Механізм дії місцево анестезуючих засобів полягає в стабілізації мембран нервових клітин у поляризованому стані внаслідок гальмування перенесення іонів натрію, калію через неї. Деполяризована нервова клітина не збуджується і не проводить нервові імпульси.
Найпоширеніші анестезувальні засоби для місцевого знеболення
Новокаїн (інтернаціональне найменування – про каїн) – має незначну токсичність і виражену знеболюючу дію. 0,25-0,5% розчин використовують для інфільтраційної анестезії та новокаїнових блокад, 1-2% - для провідникової (реґіонарної) анестезії, 10% - для термінальної анестезії. Вища разова доза у перерахунку на суху речовину становить 0,75г (150мл 0,5% розчину).
Симптоми передозування такі: блідість шкірних покривів і слизових оболонок, запаморочення, нудота, блювання, холодний піт, прискорення дихання, тахікардія, зниження артеріального тиску аж до колапсу. Дія на центральну нервову систему виявляється відчуттям страху, галюцинаціями, судомами, руховим збудженням. Лікування при передозуванні. Підтримка адекватної легеневої вентиляції з інгаляцією кисню, внутрішньо венне введення короткодіючих засобів для загальної анестезії, у тяжких випадках - дезінтоксикаційна і симптоматична терапія.
Побічна дія. Можливі запаморочення, слабкість, зниження артеріального тиску, колапс, алергійні реакції (дерматит, лущення шкіри), анафілактичний шок.
Лідокаїн – ефективніший, ніж новокаїн (анестезуючий ефект вище в 4 рази, але і токсичність вища в 2 рази), діє швидше і довше. 0,25-0,5% розчин використовують для інфільтраційної анестезії. 1-2% - для провідникової (реґіонарної) анестезії, 2% розчин – для перидуральної і спинномозкової анестезії, 10% - для термінальної анестезії. Загальна кількість не повинна перевищувати 300мг.
Протипоказання.
- індивідуальна підвищена чутливість до компонентів препарату;
- AV-блокада II і III ступеня, тяжкі форми серцевої недостатності (II-III ступеня), виражена артеріальна гіпотензія, брадикардія, гіповолемія, кардіогенний шок;
- міастенія;
- тяжка ниркова та/або печінкова недостатність;
- вагітність, період годування груддю, діти до 12 років;
Побічні реакції.
З боку центральної і периферичної нервової системи: запаморочення, головний біль, слабкість, руховий неспокій, ейфорія, ністагм, втрата свідомості, сонливість, зорові і слухові порушення, тремор, тризм, судоми, параліч дихальних м’язів, зупинка дихання.
З боку серцево-судинної системи: при застосуванні у високих дозах – зниження артеріального тиску, брадикардія, блокада серця, колапс, зупинка дихання і серцевої діяльності.
З боку травної системи: нудота, блювання.
Алергічні реакції.
Інші: стійка анестезія, гіпотермія, відчуття жару, холоду або оніміння кінцівок.
Передозування. Основні симптоми пов’язані з пригнічувальним впливом на центральну нервову і серцево-судинну систему: загальна слабкість, запаморочення, дезорієнтація, тоніко-клонічні судоми, кома, тремор, атріовентрикулярна блокада, асфіксія, нудота, блювання, ейфорія, психомоторне збудження, астенія, апное, брадикардія, зниження артеріального тиску, колапс. Лікування. Припинення введення препарату, оксигенотерапія, вазоконстриктори (норадреналін, мезатон), протисудомні засоби, холінолітики. Пацієнт повинен перебувати в горизонтальному положенні; необхідно забезпечити доступ свіжого повітря, подачу кисню і/або проведення штучного дихання. Для корекції брадикардії і порушень провідності застосовують атропін (0,5-1 мг внутрішньовенно), при артеріальній гіпотензії – симпатоміметики в комбінації з агоністами бета-адренорецепторів. При зупинці серця показане негайне проведення реанімаційних заходів. Можливе проведення інтубації, штучної вентиляції легенів.
Бупівакаїн - один з найбільш поширених сучасних препаратів. У 2-3 рази сильніший за лідокаїн, дає найбільш тривалий ефект. Розчин для ін'єкцій 0,5% по 20 мл у флаконах. Протягом анестезії з інфільтрацією середня тривалість ефекту становить 200 хв. При епідуральній поперековій анестезії початок дії препарату спостерігається через 5-10 хв, повне розповсюдження – через 20 хв, її тривалість – 200хв (0,25%) або 300 хв (0,5%).
Побічні ефекти спостерігаються рідко, вірогідність їх виникнення збільшується якщо застосовуються неадекватні дози та недотримується техніка введення препарату. Можуть виникнути головний біль, брадикардія, гіпотензія. У поодиноких випадках - алергiчнi реакції ( у важких випадках анафілактичний шок).
Бупівакаїн протипоказаний:
- для внутрішньовенної регіональної анестезії;
- при індивідуальній підвищеної чутливості до будь-якого з компонентів препарату;
- особам з протипоказаннями для таких засобів анестезії : захворювання центральної нервової системи, внутрішньочерепна кровотеча, остеохондроз, спондиліти, туберкульоз, метастатичні поразки хребта, септицемія , iнфекцiйнi ураження шкіри в мiсцi iн’єкцiї, порушення згортання крові.
Передозування.
Випадкове внутрішньо венне введення Бупівакаїну (помірна доза, що визначається об’ємом ампули) може спричинити розвиток токсичних ефектів: з боку центральної нервової системи – занепокоєння, тривожність, збудження, позіхання, парестезія, стан сп’яніння, тремор, відчуття страху, ністагм, логорея (базікання), головний біль, нудота, дзвін у вухах. У тяжких випадках можливі втрата свідомості та клоніко-тонічні судоми, гіпоксія та гіперкапнія настають незабаром після конвульсій як результат збільшеної м’язової активності та розладів дихання. В особливо тяжких випадках спостерігається апное; з боку серцево-судинної системи – погіршення скоротливої функцiï міокарда, артеріальна гіпотензія, брадикардія, порушення атріовентрикулярної провідності. Препарат застосовується в умовах стаціонару. Анестезія повинна проводитись у приміщенні з технічним обладнанням і підготовленим персоналом, з доступною апаратурою і лікарськими препаратами, необхідними для контролю і екстреної реанімації. Лікування передозування. Якщо введення Маркаїну призупинено при перших ознаках передозування, то ризик розвитку серйозних небажаних ефектів зменшується. У випадку гострого передозування – забезпечення прохідності дихальних шляхів з наступною вентиляцією дихальних шляхів для попередження апное, катетеризація вени; при розвитку колапсу проводять інфузію вазопресорних засобів, при виникненні судом– протисудомну терапію.
Для зменшення всмоктування в крові з пролонгації дії місцевих анестетиків до них додають 0,1% розчин адреналіну гідро хлориду по 1 краплі на 25мл розчину.
Епідуральна і спиннокомзкова анестезія східна як по техниці виконання, так і по рівню блокади проведення больового імпульсу (корінці спинного мозку). Ці види анестезії в теперішній час широко використовуються при операціях на нижніх кінцівках, нижніх частинах черевної порожнини, черевної стінки.
Спинномозкова анестезія.
Розчин місцевого анестетика вводять у субарахноїдальний простір (лідокаїн, бупівакаїн) у кількості 3-4мл. Пункційну голку вводять у проміжку між ІІІ і IV поперековими хребцями. Тривалість анестезії 1-3 години (в залежності вид анестетику).
Показання: оперативні втручання на нижніх кінцівках, органах тазу. Це простий і відносно недорогий спосіб знеболення.
Протипоказання:
абсолютні (відмова хворого, інфікування шкіри в ділянці пункції, виражена гіповолемія (шок), коагулопатія, підвищений внутрішньочерепний тиск, алергія до місцевого анестетика);
відносні (деформація хребта, сепсис, діти, хворі, з якими утруднений контакт).
Голка Біра з ман дреном для проведення спинномозкової анестезії.
Можливі ускладнення:
біль у спині;
головний біль (внаслідок зниження тиску цереброспінальної рідини. Виникає через 6-12 один після операції, підсилюється у вертикальному положенні. Лікування включає в/в інфузії, використання анальгетиків, кофеїну, дієту з виключенням твердої їжі, використання бандажа);
затримка сечі (блокада на рівні SII -SIV супроводжується зниженням тонусу м’язів сечового міхура і рефлексу сечовипускання. Лікування – катетеризація сечового міхура);
менінгіт (профілактика – дотримання правил асептики, антисептики);
пошкодження кровоносних судин з виникненням епідуральної гематоми;
пошкодження нервів (при порушенні техніки пункції);
висока спинномозкова блокада з розвитком тяжкої гіпотонії, вираженої брадикардії, дихальної недостатності (причина – загальна доза анестетика, неправильне положення хворого після введення анестетику. Лікування – забезпечення прохідності дихальних шляхів, адекватного кровообігу, інгаляції кисню, при розвитку апное – інтубація трахеї та ШВЛ, при гіпотонії – інфузійна терапія, введення вазопрессорів);
колапс (падіння АТ відбувається внаслідок симпатичної блокади, що викликається анестетиками. Профілактика – введення в/в достатньої кількості рідини – 500-1000мл ізотонічного розчину).
Епідуральна анестезія.
Технічно вона більш складна, але має менше ускладнень. Використовують її при великому операційному ризику – похилий вік пацієнта, хвороби серця, легень, цукровий діабет.
Розчин анестетика вводять над твердою мозковою оболонкою. Проведення епідуральної анестезії можливо на любому рівні хребта, частіше використовують поперековий доступ. При проведенні епідуральної анестезії використовують лідокаїн чи бупівакаїн. Анестетик може бути введений одноразово (для не дуже тривалої операції), але можливо і установлення катетера через просвіт голки з дрібним веденням анестетика як під час, так і після операції.
Показання до використання епідуральної анестезії більш широкі, чим при спінальній, тому що проводимість нервових волокон можна виключати більш диференційовано і по сегментам. Це дозволяє використовувати епідуральну анестезію при хірургічних втручаннях, в акушерстві, а також для зняття хронічного і гострого больового синдрому.
Протипоказання до епідуралної анестезії відповідають таким при спинальній.
Голка епідуральна
Введення катетера в епідуральний простір.
Пункція епідурального і субдурального простору:
1- епідунальний простір, 2 – субдуральний простір, 3 – голка в епідуралном у просторі, 4 – голку у субдуральному просторі.
Внутрішньовенна анестезія
Введення розчину новокаїну в вену застосовують при оперативних втручаннях на кінцівках (хірургічна обробка рани, вправлення вивиху, репозиція кісткових відламків).
Протипоказання:
тяжкий перебіг хвороби Рейно;
розчавлена рана кінцівки;
дитячий вік.
Введення анестетика проводять нижче накладеного джгута. Для анестезії верхньої кінцівки використовують 60-80мл 05% розчину новокаїну чи лідокаїну, для нижньої – 100-200мл. При цьому треба ретельно стежити за станом джгута, тому що попадання новокаїну такої концентрації і кількості в центральний кровообіг може призвести до зниження АТ і зупинки серцевої діяльності. Після закінчення операції джгут знімають повільно, щоб попередити швидке поступлення в загальний кровообіг розчину новокаїну.
Недоліком метода крім того є необхідність накладання джгута, який викликає біль в місці накладання. Крім того, у кінцівці накопичуються метаболіти.
Внутрішньокістокова анестезія
Використовується при травмах, операціях на кістках.
Протипоказання: тромбофлебіт, варикозне розширення вен, гнійничкові ураження шкіри, дитячий вік, психічні захворювання.
Речовини, які введені внутрішньокістково, через вени кісток проникають у м’які тканини до нервів. Вище місця введення накладають гумовий джгут до зникнення пульсу на периферії артерії. Короткою голкою (Біра, Касірського) з ман дреном проколюють м’які тканини до кісток і коловим рухом проводять голку в губчастий шар кістки на глибину 1-1,5см. Після видалення ман дрену через голку вводять 0,25% розчин новокаїну. Для верхньої кінцівки – 25-90мл, для нижньої - 45-120мл. Анестезія триває 2 години.
Після зняття джгута може відмічатися токсично-резорбтивна дія анестетика (слабкість, запаморочення, гіпотензія, нудота, блювання). Джгут треба знімати повільно, перед зняттям джгута можна ввести кофеїн.
Новокаїнові блокади – введення новокаїну у різні клітковинні простори для блокади нервових стовбурів, що там проходять і досягнення знеболюючого ефекту. Найбільш розповсюджена шийна ваго симпатична, міжреберна, паравертебральна, тазова і паранефральна блокади.
Загальні правила виконання блокад:
перед початком проведення блокади слід уточнити алергологічний анамнез, особливо у відношенні місцевих анестетиків;
для блокади зазвичай використовують 0,25% розчин новокаїну;
сперши проводять анестезію шкіри у місці введення голки;
для виконання блокади використовують спеціальні голки довжиною 10-20см і шприц на 10-20мл;
для виконання блокади голку просувають поступово, посилаючи перед нею новокаїн для попередження пошкодження судин і нервів;
при виконанні блокади періодично потягують поршень шприца на себе (контроль можливого пошкодження судини);
після блокади хворого транспортують на каталці, протягом 1 години від повинен дотримуватися ліжкового режиму.
Основні види новокаїнових блокад.
Шийна вагосимпатична блокада
Показання – проникаючі поранення грудної клітини, профілактика плевропульмонального шоку.
Техніка. Положення хворого на спині, під шию підкладають валик, голову повертають у протилежний бік. Хірург вказівним пальцем зміщує грудинно-ключично-соскоподібний м’яз разом з судинно-нервовим пучком всередину. Місце введення: задній край вказаного м’яза дещо нижче або вище місця її пересічення з зовнішньої яремною веною. Вводять 40-60мл 0,25% розчину новокаїну.
Міжреберна блокада.
Показання - переломи ребер, особливо множинні.
Техніка. Положення хворого сидячи або лежачі. Введення новокаїну проводять по ходу відповідного міжребер’я посередині відстані від остистих відростків до лопатки. Голку спрямовують на ребро, потів зісковзують з нього вниз до ділянки проходження судинного пучка. Вводять 10мл 0,25% розчину новокаїну. Для підсилення ефекту до новокаїну можуть добавляти 1мл 96о спирту (спирт-новокаїнова блокада). Можливо використання 0,5% розчину новокаїну, тоді вводять 5мл.
Паравертебральна блокада.
Показання. Переломи ребер, виражений больовий корінцевий синдром, дегенеративно-дістофічні захворювання хребта.
Техніка. На потрібному рівні вводять голку, відступаючи на 3см в бік від остистих відростків хребта. Голку просувають перпендикулярно до шкіри до досягнення поперекового відростку хребта, потім кінець голки декілька зміщують доверху, просувають на 0,5см і вводять 5-10мл 0,5% розчину новокаїну.
Паранефральна блокада
Показання. Ниркова колька, гострий панкреатит, гострий холецистит, гостра кишкова непрохідність.
Техніка. Хворий лежить на боці, під поперекову ділянку необхідно підкласти валик, нога знизу зігнута в колінному і кульшовому суглобі, зверху – витягнута. Знаходять м’язово-реберний кут (перетин ХІІ ребра і зовнішнього краю широкого м’яза спини), від його верхівки відступають на 1-2см, проводять голку таким чином, щоб вона була спрямована на пупок пацієнта. Ознака знаходження голки у паранефральній клітковині: при знятті шприця з голки розчин не капає, а при диханні крапля втягується в голку. Після цього вводять в паранефральну клітковину 60-80мл 0,25% розчину новокаїну.
Новокаїнова блокада місця перелому.
Показання. Перед транспортною іммобілізацією при закритих переломах довгих трубчастих кісток.
Техніка. На рівні перелому вводять голку до кістки і вливають 10-50мл 1% розчину новокаїну. При цьому досягається блокада нервових імпульсів в осередку пошкодження. При пункції слід враховувати розташування великих судин і нервів та уникати їх пошкодження голкою.
Циркулярна новокаїнова блокада поперечного перетину кінцівки.
Показання. Відкриті, у тому числі вогнеплальні переломи, переломи довгих трубчастих кісток, перед зніманням джгута, який довго знаходився на кінцівці з метою профілактики «турнікетного шоку» і синдрому тривалого стиснення.
Техніка. Проксимальнішен місця перелому (джгута) циркулярно з декілької точок вводять у мякі тканини на всю глибину до кістки 250-300мл 0,25% розчину новокаїну. Голку проводять перпендикулярно до шкіри в радіальному напрямку до кістки.
При маститах проводять ретромаммарну новокаїнову блокаду.
Футлярна новокаїнова блокада за О.В. Вишневським.
Показання. Запальні процеси кінцівок, облітеруючі захворювання артерій, виразки, обмороження, укуси отруйних змій, шок, відкриті і закриті ушкодження кінцівок.
Техніка. Розчин новокаїну вводять у фасціальні футляри мязів кінцівок, у яких проходять судинно-нервові пучки. Введений розчин новокаїну в межах фасціального футрляру омиває нервові стовбури і блокує їх. Розчин новокаїну вводять у мязовий футляр з двох або одного проколу голкою в кількості від 50 до 100мл 0,25% розчину, залежно від обєму мязу.
Участь медичної сестри у проведенні місцевого знеболення.
Підготовка до місцевої анестезії починається з виявлення пріоритетних проблем пацієнта і їх вирішення. Це можуть бути фізичні проблеми, пов’язані з болем чи безпорадністю пацієнта. Медична сестра повинна допомогти йому впоратися з цим станом, своєчасно виконати призначене лікарем знеболення, спокійно і доброзичливо провести всі необхідні заходи про догляду за пацієнтом.
Потенційною соціальною проблемою пацієнта може бути страх втратити роботу, залишитися інвалідом, і в цьому випадку медична сестра повинна довести пацієнту його потрібність для сім’ї, суспільства, підтримати хворого у важку годину прийняття рішення.
Важливо забезпечити пацієнту моральний і душевний спокій, піклуватися про повноцінний відпочинок і нічний сон, своєчасно виконати вечірню премедикацію з застосуванням снодійних препаратів.
Медична сестра повинна ретельно провести безпосередню підготовку пацієнта до операції – санітарну обробку, зміну білизни, обробку операційного поля, тощо. Перед проведенням місцевої анестезії необхідна внутрішньо шкірна проба для визначення чутливості до вибраного препарату. За призначенням лікаря виконує премедикацію.
Медична сестра готує необхідні медикаменти, інструменти і апаратуру для місцевої анестезії (шприці 5,10,20мл, голки ін’єкційні або спеціальні (для спинномозкової чи епідуральної анестезії) різної довжини і діаметру, новокаїн чи інший анестетик потрібної концентрації, стерильну ємність для анестетика, розчин адреналіну в ампулах). Препарати для місцевої анестезії є сильнодіючими препаратами, які здатні викликати побічні ефекти і ускладнення, однією з причин ускладнень є використання підвищеної концентрації розчину місцевого анестетика. Медична сестра повинна чітко знати, яка концентрація анестетика відповідає вибраному методу анестезії. Додатково медична сестра готує препарати, що стабілізують гемодинаміку (поліглюкін), десенсибілізуючі препарати (димедрол, тавегіл), гормональні препарати (преднізолон), проти судомні препарати, апаратуру для забезпечення ШВЛ (повітровід, апарат дихальний ручний, маску для подачі кисню). Потрібно перевірити наявність кисню в системі.
Дії медичної сестри включають подачу необхідних інструментів і медикаментів під час проведення анестезії, створення правильного положення пацієнта на операційному столі, ретельне спостереження за ним під час проведення маніпуляції з реєстрацією основних параметрів діяльності серцево-судинної і дихальної систем. Про всі відхилення у стані пацієнта медична сестра повинна негайно доповісти лікарю, що поводить операцію під місцевим знеболенням.
У післяопераційному періоді необхідно забезпечити дотримання пацієнтом ліжкового режиму для профілактики ортостатичного колапсу (при зміні положення тіла). Медична сестра спостерігає за параметрами загального стану пацієнта, визначає ознаки пізніх ускладнень місцевої анестезії – головний біль, порушення функції нижніх кінцівок після спинномозкової чи епідуральної анестезії, ознаками пневмотораксу після анестезії плечового сплетіння, інших ускладнень.