Ответ 79

У больного острый панкреатит. Ухудшение состояния, несмотря на проводимые мероприятия, и резкое падение цифр диастазы в моче говорят о наступлении некроза поджелудочной железы.

Больного необходимо срочно оперировать. Произвести лапаротомию, рассечь желудочно-ободочную связку, вскрыть брюшину, покрывающую поджелудочную железу широкими тремя продольными разрезами, инфильтрировать клетчатку в окружности железы новокаином с антибиотиками и ингибиторами поджелудочной железы.

Если выражен некроз отдельных участков, произвести некрэктомию и участки дефектов в железе заполнить сальником, который подшить к «капсуле».

При обширном некрозе, после некрэктомии, предпочтительна наружная марсупиализация и дренирование (тампонами и широкой трубкой) сальниковой сумки.

Кроме того, необходимо уменьшить обычно сопутствующую панкреатиту гипертензию в желчных путях. При выраженных изменениях в желчном пузыре (деформация, наличие камней) и удовлетворительном состоянии больного следует произвести холецистэктомию и дренировать общий желчный проток. В тех случаях, когда изменений в пузыре нет или они небольшие или состояние больного не позволяет удлинить время операции, следует ограничиться наложением холедохостомии или холецистостомии. В послеоперационном периоде нужно продолжать проводимое ранее лечение.

83

Больной 45 лет жалуется на интенсивные режущие боли в эпигастральной области, появившиеся и нарас­тающие постепенно в течение 6 мес. Боли не снимаются ни спазмолитическими, ни обезболивающими средст­вами; иррадиируют в позвоночник, нередко носят опоя­сывающий характер. Аппетит не потерян, но есть больной боится, так как опасается усиления болей. Очень ослаб. Потеря в массе 10 кг. Периодически у больного стал наблюдаться подъем температуры до 38–39°С. Бо­лен около 2 лет. Многократно обследовался в терапев­тических и хирургических стационарах. При исследова­нии желчных путей, желудочно-кишечного тракта пато­логии не находили. Выявлены небольшие изменения в клиническом анализе крови: лейкоцитов 9,6•10³ в 1 мкл, СОЭ 22 мм/ч.

Больного нередко подозревали в агравации и нарко­мании.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Ответ 83

Необходимо помнить о возможности у больного хронического болевого панкреатита.

Если при повторном тщательном обследовании не удалось выявить какое-то заболевание, объясняющее состояние больного, он должен быть подвергнут операции лапаротомии. Нередко причиной болей оказывается хронический панкреатит.

При этой форме панкреатита чаще наблюдается диффузное фиброзное изменение поджелудочной железы при отсутствии патологии в желчных путях. В таких случаях целесообразно прибегнуть к вмешательству на вегетативной нервной системе: ваготомии (предпочтительно правосторон-ней), левосторонней сплапхникоэктомии или постганглионарной невротомии.

86

Больной 56 лет поступил в клинику с жалобами на нестерпимый зуд кожи, ноющие боли в правом подре­берье и эпигастральной области, слабость, упадок сил, отсутствие аппетита, наличие желтухи, которая появи­лась 1¹/₂ мес назад и интенсивно нарастает. Присту­пов сильных болей никогда не отмечал. При осмотре: склеры и кожа больного оливкового цвета, тургор кожи резко понижен; на ней множество расчесов. Жи­вот мягкий. Печень увеличена. В правом подреберье пальпируется слегка болезненное образование тугоэластической консистенции, овоидной формы. Стул ахоли-чен. Уробилин в моче отсутствует. При рентгенологиче­ском исследовании желудочно-кишечного тракта подко­ва двенадцатиперстной кишки несколько развернута.

Какой диагноз вы поставите? Чем можно помочь больному?