Ответ 69

В подобной ситуации следует прибегнуть к билиодигестивному анастомозу путем наложения соустья между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой или желудком. Накладывать билиодигестивный анастомоз, используя желчный пузырь, в этом случае не следует, так как последний был флегмонозно изменен.

71

Больной 48 лет оперирован 1¹/₂ мес назад по поводу острого флегмонозного холецистита. Была произведена холецистэктомия. В желчном пузыре было большое ко­личество мелких холестериновых камней. При ощупы­вании и зондировании общего желчного протока кам­ней в нем не выявлено. Холангиография на операцион­ном столе не производилась. Брюшная полость зашита с подведением тампона и дренажа, которые удалены на 7–9-й день после операции. Состояние больного было хорошим. Но на 15-й день после операции у него от­крылся наружный желчный свищ. Симптомов раздра­жения брюшины не было. В сутки отделялось до 800 мл желчи. Общее состояние больного вначале особен­но не страдало, но со временем у него появилась сла­бость, стали беспокоить поносы, отмечался ахоличный стул. Билирубин крови 0,005 г/л (0,5 мг%). Реакция на стеркобилин в кале отрицательная.

Что могло послужить причиной образования свища? Какова ваша тактика в лечении больного?

Ответ 71

Причиной образования после операции стойко существующего желчного свища чаще всего является камень, оставленный в общем желчном протоке. Гипертензия в желчных протоках при этом ведет к несостоятельности культи пузырного протока и образованию свища. Больному необходимо произвести холангиографию через свищ, вводя в него через катетер рентгеноконтрастное вещество. Наличие камней в общем желчном протоке является показанием к повторной операции – холедохо-томии. После удаления камня проток дренируют. Дренаж удаляют на 7–10-й день, после того как точно установлена полная проходимость общего желчного протока.

Желчный свищ после удаления трубки, как правило, быстро закрывается.

Причиной желчного свища может оказаться и стриктура общего желчного протока. Тогда потребуется реконструктивная операция. Наиболее простой операцией в таких случаях может быть анастомоз сформировавшегося свищевого хода с подведенной к нему через подкожный туннель и выключенной путем У-образного анастомоза петлей тощей кишки.

79

У больного 51 года, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились резкие боли в эпигастрии, которые, как бы опоясывая, отдавали в спину. Температура оста­валась нормальной. Появилась многократная рвота, не дающая облегчения. При осмотре выявлялась неболь­шая болезненность в эпигастральной области. Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Диаста­за в моче 4096 ед. Консервативные мероприятия (паранефральная двусторонняя блокада, антибиотики, спаз­молитики, обезболивающие, введение парентерально большого количества жидкостей – физиологического ра­створа и 5% раствора глюкозы) улучшения не дали. На следующие сутки состояние больного ухудшилось: учас­тился пульс до 120 в минуту, артериальное давление упа­ло до 70/40 мм рт. ст. Появились симптомы раздражения брюшины. Диастаза в моче стала 8 ед.

Каким образом следует расценить течение заболева­ния и какова должна быть тактика лечения?