Ответ 57

У больной имеется дискинезия желчных путей, ей следует рекомендовать лечение у невропатолога или терапевта.

65

Больную 38 лет, третий раз за два последних года доставляют в клинику с приступом острого холецисти­та. Поступила с явлениями раздражения брюшины, ко­торые постепенно нарастают. Выражена и становится интенсивнее желтушность кожных покровов. Билирубин крови 0,027 г/л. В моче уробилина нет. Кал частично обесцвеченный. К концу 2-х суток решено больную опе­рировать.

Какая операция в данном случае будет выполнена? К какой интраоперационной диагностике следует обя­зательно прибегнуть?

Ответ 65

У больной обострение хронического рецидивирующего калькулезного холецистита, камень общего желчного протока. Больная подлежит операции холецистэктомии, холедохотомии с зондированием общего желчного протока и выполнением контрастной холедохографии на операционном столе после удаления камней.

66

Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита после холецистэктомии че­рез культю пузырного протока произведена холангиография. На рентгенограмме определяются расширенные печеночные протоки и общий желчный проток. В нача­ле общего желчного протока виден как бы обрыв конт­растного вещества, дальше общий желчный проток не контрастируется и в двенадцатиперстную кишку конт­растное вещество не поступает.

Как вы расцениваете данные холангиограммы? Ка­ковы ваши дальнейшие действия? Как вы закончите операцию?

Ответ 66

Общий желчный проток, по-видимому, обтурирован камнями. Необходимо произвести холедохотомию. Рассечение холедоха следует производить в косом направлении. Затем нужно удалить камни и замазкообразную массу, нередко имеющуюся в таких случаях, тщательно отмыть протоки теплым физиологическим раствором или 0,25% раствором новокаина. После этого обязательно произвести зондирование и контрольную контрастную холангиографию. И только убедившись, что все камни убраны и проходимость в двенадцатиперстную кишку полностью восстановлена, можно дренировать общий желчный проток по Керу или по Вишневскому.

Дренаж Кера представляет собой Т-образную трубку из эластичной резины. Короткие концы трубки вводят в рану протока и обеспечивают его проходимость, а длинный конец трубки выводят наружу. Дренаж Вишневского представляет собой обычную резиновую трубку, один конец которой вводят в проток в направлении печени, а второй выводится наружу. Для того чтобы желчь могла оттекать и в двенадцатиперстную кишку, на боковой стенке трубки вблизи ее выхода из протока вырезают овальное окно.

Если по каким-либо причинам контрастную холангиографию произвести не удается, нужно хорошо проверить проходимость общего и печеночных протоков с помощью зондов и закончить операцию дренированием общего желчного протока. В свободную брюшную полость рядом с дренажом протока следует поставить второй дренаж. Наружный конец его соединяют с резиновым баллончиком, служащим для постоянной аспирации подтекающей желчи и экссудата.

69

Больная 56 лет, тучная женщина, оперирована на 3-й день от начала заболевания по поводу острого хо­лецистита, нарастающей механической желтухи. Желч­ный пузырь флегмонозно изменен, деформирован спай­ками, нафарширован камнями. Произведена холецистэктомия. Общий желчный проток растянут до 4 см в диаметре. При зондировании его определяется камень в области фатерова сосочка. Камень вколочен. Много­кратные попытки удалить его через рану холедоха в супрадуоденальном отделе не увенчались успехом. Опе­рация затянулась.

Ввиду тяжелого состояния больной и значительных технических трудностей, связанных с ее тучностью, от операции трансдуоденальной холедохотомии решено отказаться.

Как нужно закончить операцию?