Ответ 42

Врач совершил грубейшую ошибку. Больной после насильственного или самопроизвольного вправления длительно ущемленной грыжи должен находиться в стационаре под наблюдением хирурга. Если вправилась нежизнеспособная кишка, как это было у данного больного, то при первых признаках неблагополучия со стороны брюшной полости больного следует оперировать. Разрез – срединная лапаротомия. Обязательно резецировать кишку в пределах здоровых тканей. В случае благополучного исхода после вправления нужно произвести операцию грыжесечения в плановом порядке, не выписывая больного из стационара.

45

У больного 36 лет вами была сделана операция че­рез 12 ч после ущемления паховой грыжи. В грыжевом мешке оказались две петли тонкой кишки. После рас­сечения ущемляющего кольца цвет кишечных петель стал нормальным, они перистальтировали, пульсация сосудов брыжейки была хорошей. Обе петли погруже­ны в брюшную полость, произведена пластика задней стенки пахового канала. Через сутки после операции больной повторно оперирован по поводу разлитого гнойного перитонита. Во время операции обнаружена перфорация некротизированной петли тонкого кишеч­ника.

Какая была допущена вами ошибка, приведшая к возникновению перитонита?

Ответ 45

Несомненно, что у больного было ретроградное ущемление кишки, которое во время операции не было диагностировано. В руках у хирурга, оперирующего ущемленную грыжу, при решении вопроса о жизнеспособности кишки должна быть только одна петля кишки. Если петли две, как это было в данном случае, а промежуточный между ними участок кишки находится в брюшной полости, то он может быть ретроградно ущемлен. Этот участок обязательно следовало вывести из брюшной полости и осмотреть.

47

У больного 30 лет, поступившего через 6 ч от момен­та ущемления паховой грыжи, произошло самопроиз­вольное вправление ее. Общее состояние больного ос­тавалось вполне удовлетворительным, никаких призна­ков перитонита не наблюдалось. Учитывая сравнитель­но небольшой срок, прошедший с момента ущемления, молодой возраст больного, настойчивую просьбу боль­ного об операции (грыжа у него в последнее время час­то стала ущемляться), хирург через час с момента по­ступления больного выполнил ему операцию грыжесе­чения. При этом не удалось детально осмотреть органы брюшной полости, но прилежащие к шейке грыжевого мешка петли тонкого кишечника не изменены, выпота в брюшной полости не было. Операция прошла без ос­ложнений.

На следующий день больной жаловался на вздутие и боли в животе, температура поднялась до 38°С, но эти явления были расценены как реакция и послеопе­рационный парез. Однако к концу дня стало ясно, что у больного развился перитонит, и он был опери­рован.

Какова причина перитонита у больного? Какая так­тическая ошибка была допущена хирургом?

Ответ 47

Несомненно, что причиной перитонита явился разрыв нежизнеспособного участка кишки, вправившейся в брюшную полость.

Операция грыжесечения, предпринятая хирургом, помешала вовремя поставить диагноз начинающегося перитонита, а необходимости выполнения именно такой операции в условиях экстренного дежурства не было.

Больной должен был быть взят под наблюдение. Только при появлении у него первых признаков перитонита он должен был срочно оперирован. Если же суточное наблюдение за больным не выявило какого-либо неблагополучия в брюшной полости, то в дальнейшем он подлежал операции грыжесечения, но уже в плановом порядке.

50

Больной 70 лет оперирован по поводу большой ущем­ленной пахово-мошоночной грыжи справа. Грыжевой мешок оказался громадных размеров, он был интимно спаян с оболочками, выделение его сопровождалось зна­чительной кровоточивостью и было весьма травматич­ным. Поэтому мешок был выделен только на ограни­ченном участке вблизи шейки, где достаточно широко раскрыт. После рассечения ущемляющего кольца ки­шечник оказался жизнеспособным и был вправлен в брюшную полость. В грыжевом мешке оказалось яич­ко (т. е. грыжа была врожденной). Шейка грыжевого мешка ушита внутренним кисетным швом. Мешок пере­сечен до семенного канатика. Отверстие дистальной его части, в которой находилось яичко, было ушито непре­рывным кетгутовым швом.

Вначале послеоперационный период протекал глад­ко, но с 4-го дня правая половина мошонки стала уве­личиваться, а на 8-й день там уже четко определялось безболезненное образование значительных размеров, тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью. Правое яичко не пальпировалось.

Какое осложнение развилось у больного и в чем его причина?