Ответ 30

Все указывает на развитие у больного абсцесса в области таза. Необходимо ректальное исследование. Если при этом будет обнаружено нависание передней стенки прямой кишки – диагноз станет несомненным. Абсцесс пунктируют через переднюю стенку прямой кишки.

Получив из иглы гной, вскрывают абсцесс по игле скальпелем и дренируют широкой резиновой трубкой на 24–48 ч. Головному концу кровати следует придать возвышенное положение.

31

У больного, оперированного 5 дней назад по пово­ду острого флегмонозного аппендицита, появились бо­ли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе. Повысилась температура до 38,7°С. Пульс учащен. Язык влажный. Живот мягкий при пальпации, но в правом подреберье слегка болезненный. Печень выхо­дит из-под реберной дуги на 6 см. Симптом Грекова–Ортнера положителен. В легких везикулярное дыхание. При рентгенологическом исследовании изме­нений со стороны легочной паренхимы не найдено. В плевральном синусе справа имеется небольшое коли­чество выпота. Правый купол диафрагмы уплощен, ограничен в подвижности. Лейкоцитов в крови 16,0•10³ в 1 мкл.

О каком осложнении вы подумали? Какое исследо­вание может помочь уточнить диагноз? Ваша тактика при лечении этого больного?

Ответ 31

У больного поддиафрагмальный абсцесс справа. Уточнить этот диагноз можно, пунктировав поддиафрагмальное пространство. Точку пункции обычно выбирают вместе с рентгенологом. Абсцесс следует вскрыть и дренировать. Чаще абсцесс локализуется сзади. Поэтому его вскрывают доступом через ложе X ребра. После резекции ребра на мягкие ткани накладывают круговой шов, подшивая их к диафрагме. Этим плевральную полость изолируют от проникновения в нее инфекции после вскрытия поддиафрагмального гнойника. В центре этого шва иглой с широким просветом делают пункцию поддиафрагмального пространства. Получив гной, скальпелем, идя по игле, вскрывают гнойник.

32

Через неделю, после того как больному была про­изведена аппендэктомия по поводу острого флегмоноз­ного аппендицита, накануне дня выписки, больной по­жаловался на боли в животе. Температура, бывшая последние 4 дня нормальной, повысилась до 38°С, пульс 96 в минуту. Язык суховат. Живот мягкий, при пальпации слева от пупка резко болезненный, там же определяется слабо положительный симптом Щеткина–Блюмберга. Стул и мочеиспускание в норме. Клинико-рентгенологическое исследование грудной клетки не выявило патологии. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Не выявлено патологии и при паль­цевом исследовании прямой кишки.

Какое осложнение можно заподозрить у больного? Какие дополнительные исследования следует предпри­нять? Какова тактика лечения?

Ответ 32

Скорее всего у больного в брюшной полости имеется отграниченный воспалительный инфильтрат или гнойник. Поддиафрагмальная и тазовая локализация гнойника как будто бы исключены. Для уточнения его расположения следует тщательно перкутировать переднюю брюшную стенку. В случае обнаружения участка притупления или тупости, совпадающего с локализацией боли, его следует очертить. Торопиться с хирургическим лечением не следует, так как при наличии воспалительного инфильтрата, последний может рассосаться под действием консервативных мероприятий (лечение как при аппендикулярном инфильтрате). Если же температура принимает гектический характер, лейкоцитоз возрастает, а размеры участка тупости или притупления увеличиваются – необходимо оперировать. Гнойник должен быть вскрыт и тщательно дренирован. Если подход к нему осуществляется через свободную брюшную полость, то перед вскрытием гнойника она должна быть тщательно отграничена тампонами.

42

В приемное отделение доставлен больной 50 лет, страдающий в течение 3 лет пахово-мошоночной гры­жей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, пробовал сам вправить грыжу. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшалось, и он решил об­ратиться в клинику. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправи­лась. Больной почувствовал себя совершенно здоровым и был отпущен домой. Через 5 ч был доставлен вновь, уже с явлениями перитонита.

В чем состоит ошибка врача? Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи и какая должна быть соответственно тактика врача?