Ответ 179

У брюшнотифозного больного почти всегда ответить на такой вопрос затруднительно. Однако такие признаки, как наличие хотя и слабовыраженной мышечной защиты, определяемая в свободной брюшной полости жидкость, прогрессирование лейкопении, заставляют думать о прободении.

Больную следует оперировать. При этом, найдя одну перфорировавшую язву, не следует успокаиваться, а следует тщательно осмотреть подвздошную кишку, так как одновременно может быть перфорация нескольких язв или другие язвы находятся в предперфоративном состоянии.

182

Во время операции, которая производится больному 30 лет по поводу острого аппендицита, развившегося у него на фоне вполне удовлетворительного общего состояния, из брюшной полости выделилось большое количество прозрачной серозной жидкости. Червеоб­разный отросток, выведенный в рану, оказался неизме­ненным, дивертикул Меккеля при ревизии тонкой киш­ки не обнаружен. Однако на брюшине, покрывающей толстый и тонкий кишечник и брыжейку, обнаружено высыпание небольших белесоватых бугорков.

Какое заболевание у больного? Как следует посту­пить?

Ответ 182

Учитывая молодой возраст больного и его общее сравнительно хорошее состояние, следует думать, что у него туберкулез брюшины (в более пожилом возрасте следует дифференцировать с канцероматозом брюшины).

Во время операции рекомендуется произвести ультрафиолетовое облучение брюшины, ввести в брюшную полость стрептомицин. Повторные введения стрептомицина в брюшную полость в послеоперационном периоде можно проводить путем прокола брюшной стенки, которые производятся по тем же правилам, что и пневмоперитонеум.

Если во время операции возникло подозрение на наличие канцероматоза, то часть брюшины с бугорками берут для гистологического исследования. Жидкость же из брюшной полости, для подтверждения туберкулеза брюшины, прививают морским свинкам.

198

Больной 36 лет оперирован 2 нед назад по поводу хронического абсцесса верхней доли правого легкого. Послеоперационный период протекал гладко. Однако рентгенологически в парамедиастинальном кармане оставался небольшой уровень жидкости. На 3-й неде­ле у больного появилась температура до 38,5°С вече­ром. Утром температура оставалась нормальной, но по­явился сильный кашель, особенно в положении на ле­вом боку. Затем с кашлем стала отделяться зловонная кровянистая мокрота в небольшом количестве.

Какое осложнение возникло у больного? Какое про­филактическое мероприятие следовало бы провести в послеоперационном периоде для предупреждения это­го осложнения? Как следует теперь лечить больного?

Ответ 198

У больного возник бронхо-плевральный свищ. Упущением в ведении больного было то, что обнаруженный парамедиастинально экссудат не был своевременно аспирирован путем пункции. Это могло предупредить развитие бронхиального свища.

Больной должен лежать на оперированной стороне, чтобы предупредить затекание экссудата в здоровое легкое. Надо систематически пунктировать имеющуюся полость, удалять весь экссудат и промывать ее антибиотиками. Если пунктировать трудно или пункции не дают эффекта, полость необходимо дренировать по Бюлау или с использованием водоструйного отсоса. Одновременно с санацией полости можно проводить бронхоскопию и прижигать свищ 40% раствором ляписа.

Если ликвидировать остаточную полость и свищ не удается в течение 1–2 мес, надо ставить вопрос об оперативном вмешательстве.

199

Больная 24 лет оперирована по поводу бронхоэктатической болезни. Удалена нижняя доля левого лег­кого и язычковые сегменты. Через 3 ч после опера­ции состояние больной тяжелое. Жалуется на чувство давления в груди, сердцебиение, одышку. Температура нормальная. Слева над всей половиной грудной клетки определяется коробочный звук. Дыхание резко ослаб­ленное. При рентгенологическом исследовании в левой плевральной полости обнаружено значительное количе­ство воздуха. Оставшаяся часть легкого коллабирована. В синусе небольшое количество жидкости. Средо­стение смещено вправо.

Что могло быть причиной возникшего осложнения? Какова последовательность ваших действий для ликви­дации этого осложнения?