Ответ 86

У больного рак головки поджелудочной железы. Показано оперативное лечение. Если состояние больного удовлетворительное, рост опухоли ограничен, нет метастазирования и квалификация хирурга высокая, то больному следует произвести панкреато-дуоденальную резекцию.

Часто при выраженной клинической картине заболевания радикальная операция бывает уже невыполнимой. Тогда производится паллиативное вмешательство: наложение холецистодуодено-, холецистогастро- или холецистоэнтероанастомоза. Если опухоль распространяется на общий желчный проток и реально быстрое вовлечение в процесс пузырного протока, лучше наложить анастомоз между кишечной петлей и одним из печеночных протоков.

Иногда единственной возможностью облегчить состояние больного оказывается операция гепатоэнтероанастомоза. В крайнем случае накладывается постоянный наружный свищ, путем дренирования одного из расширенных печеночных ходов или ретроградного дренирования через ткани печени по Longmire

93

Во время операции по поводу перфоративной язвы желудка у больного 50 лет с декомпенсированным по­роком сердца обнаружено, что язва на малой кривизне расположена высоко. Края язвы инфильтрированы. При ее ушивании швы прорезывались. В конце концов с боль­шими трудностями язву удалось ушить, но полной убежденности в надежности швов не создалось. Одна­ко решиться на высокую резекцию желудка у этого больного из-за тяжести состояния, обусловленного со­путствующим заболеванием, было невозможно.

Каковы будут ваши действия в данном случае? Как будет закрыта брюшная полость?

Ответ 93

Прежде всего следовало бы при ушивании язвы с инфильтрированными краями использовать сальник. Им можно затампонировать перфоративное отверстие или применить в качестве прокладки под швы, что предупредит прорезывание швов стенки желудка. Если же это не было сделано сразу, как у данного больного, то нужно к стенке желудка вблизи места ушивания язвы подшить участок сальника на ножке и поставить в брюшную полость дренажную трубку и тампоны. Во время операции в желудок следует ввести два зонда. Один из них, предназначенный для питания, провести подальше в двенадцатиперстную кишку. Через другой в послеоперационном периоде постоянно осуществлять активную декомпрессию желудка, подсоединяя к наружному концу зонда резиновый баллончик для аспирации, меняя его по мере наполнения.

97

В приемное отделение доставлен больной в бессо­знательном состоянии; с периодическими приступами клинических судорог. По словам родственников, он мно­го лет страдал заболеванием желудка. За последний месяц у больного ежедневно были обильные рвоты, и он сильно похудел. При осмотре: больной истощен, обезвожен, в эпигастральной области имеется пигмен­тация кожи и определяется шум плеска.

Какой диагноз может быть поставлен? С чем свя­зано состояние, в котором больной поступил? Как сле­дует лечить больного, начиная с момента поступ­ления?

Ответ 97

У больного органический стеноз привратника. Коматозное состояние связано с гипохлоремией, развившейся у больного вследствие нарушения проходимости привратника, результатом которой явились частые и обильные рвоты.

Для выведения больного из коматозного состояния ему следует ввести внутривенно 40–60 мл 10% раствора натрия хлорида, а затем организовать постоянное капельное вливание физиологического раствора. При необходимости ввести сердечные и сосудистые средства.

После подготовки больного путем организации парентерального введения белков, углеводов, жидкостей, комплекса электролитов, переливания крови и плазмы, а также ежедневного 3-кратного промывания желудка слабым раствором соляной кислоты больной должен быть обязательно оперирован.

Подготовка больного к операции не должна превышать 7–10 дней.

Во время подготовки следует уточнить причину стеноза (анамнез, рентгеноскопия желудка, гастроскопия).

104

Больной, в течение 10 лет страдавший язвенной боле­знью, во время очередного обострения поступил в стационар. За последнее время больной похудел, что он связывает с боязнью есть из-за возникающих пос­ле еды болей. Аппетит остается хорошим. При обследо­вании врач пропальпировал в эпигастральной области резко болезненное образование.

Анализы крови и мочи без особенностей. При ана­лизе желудочного сока установлено повышение общей кислотности и связанной соляной кислоты. При рент­генологическом исследовании обнаружена гиперсекреция натощак, ограничение подвижности желудка по малой кривизне, где определяется ниша диаметром около 2 см. Стенка желудка вокруг ниши ригидна, складки слизистой оболочки не выражены. Исследова­ние этой области чрезвычайно болезненно.

Какой диагноз вы поставите? С каким заболевани­ем необходимо дифференцировать? Какова в данном случае должна быть лечебная тактика?