3. Подходы к пониманию психической нормы и патологии, здоровья и болезни.

В психиатриисуществует два основныхкрайнихнаправления, рассматривающих проблему соотношенияпсихическогоздоровья и болезни. Нозоцентризм—мышлениеврачаориентировано на поискболезниилипатологии. Проявляется тем, чтолюбойотклоняющийся от ожидаемого признак человеческойпсихикиквалифицируетсякак признак болезни, симптом или синдром. Нормоцентризм — мышлениеврачаориентировано на поисктолькосаногенныхфакторов. Существуетнесколькоподходов к разграничениюпсихическогоздоровья и психическойболезни, илирасстройства: 1. Биологический. Жизньчеловекасводится к «природнойцелесообразности», т. е. человекдолжен вести себя так, какэто «определено» природойили Богом. Примеромбиологическогоподходаможет явиться разграничение «нормального» или «ненормального» сексуального поведениячеловека. Еслионо направлено не на продолжениерода, а только для получениячувственногоудовольствия, появляетсявозможностьдиагностировать «сексуальное и психическоенездоровье». В частности, ещеКрафт-Эбингпредлагалдиагностироватьпсихическуюболезнь у замужнихженщин в случаеихпромискуитетногоповедения. 2. Естественнонаучный. При такомподходевозникаетготовность к диагностическомузаключению по отдельным фактам: патологияродов, обнаружение на ЭЭГ повышеннойсудорожнойготовности, выявление на компьютеротомограм-мекистыпрозрачной перегородки, и т. п. 3. Социальный. Любоепроявлениесоциальнойдекомпенсации, антисоциальноеповедение, каковабынибылаих причина, диагностируетсякакпсихическоерасстройство (концепция Ч. Ломброзо). 4. Экспериментально-психологический. Та илиинаяненормативностьпсихическойфункции, ееотклонение от среднестатистическихпоказателейприводит к обнаружению «ненормальности».

Степенисостоянияпсихическогоздоровьябылиописаны С. Б. Семичовым в 1979 г. При этомпринципиальногоразличиямеждунормой и здоровьем автором, вьщелившимпятьстепенейсостоянияпсихическогоздоровья, не делалось. Фактическиречьидет не о здоровье, а о норме, чтомыпостоянно и подчеркиваем, указывая в скобках слово «норма». 1. Идеальноездоровье (норма), илиэталон, — не встречающееся в реальнойжизнигипотетическоепсихическоесостояние, все составляющиекоторогосоответствуютнекоторымтеоретическим нормам, гармоничноинтегрированы, создаютусловия для полнойпсихосоциальнойадаптации и психическогокомфорта в реальнойприродной и социальнойдействительности и соответствуютнулевойвероятностипсихическойболезниилипсихическойнестабильности. 2. Среднестатистическоездоровье (норма) — показатель, которыйявляетсяпроизводнымусредненныхпсихологических характеристик конкретно избранной и изученной (по полу, возрасту, социальномуположению, территориипроживания, и т. п.) популяции. Каккаждыйстатистическиустановленныйпоказатель, он вероятностен, допускаетопределеннуюстепеньколебаний (со знаком «+/-») и отклонений от идеальногоздоровья. З.Конституциональноездоровье (норма) — соотнесениеопределенных, довольноспецифическихтиповпсихическогосостоянияздоровых людей с тем илииным типом теле-сно-организменнойконституции (конструкции, устройства). С этимсогласуетсямнение о том, чтоподобныесочетаниясоздаютпредрасположение к определенному кругу заболеваний.

4. Акцентуация — вариантпсихическогоздоровья (нормы), которыйхарактеризуетсяособойвыраженностью, заостренностью, непропорциональностьюнекоторыхчертхарактеравсему складу личности и приводитее к определеннойдисгармонии.

5. Предболезнь — появлениепервых, разрозненных, эпизодических, синдромальнонезавершенныхпризнаковпсихическойпатологии, дисфункции, являющихсяпричиной и условиемнерезкихнарушенийсоциальнойадаптированное.

4. Критерии общего и психического здоровья ВОЗОбщеездоровьеопределяетсякаксостояниечеловека, которомусвойственно не толькоотсутствиеболезнейилифизическихнедостатков, но и полноефизическое, душевное и социальноеблагополучие (по ВОЗ). Основныекритерииобщегоздоровья: • структурная и функциональнаясохранностьорганов и систем; • свойственнаяорганизмуиндивидуальнодостаточновысокаяприспособляемость к изменениям в типичной для негоприродной и социальнойсреде; • сохранностьпривычногосамочувствия. Психическоездоровье — одна изважнейшихсоставляющихобщегоздоровья. Критериипсихическогоздоровья (по ВОЗ): • осознание и чувствонепрерывности, постоянства и идентичностисвоегофизического и психического «Я»; • чувствопостоянства и идентичности переживаний в однотипныхситуациях; • критичность к себе и своейсобственнойпсихическойпродукции (деятельности) и ее результатам; • соответствиепсихическихреакций (адекватность) силе и частотесредовыхвоздействий, социальнымобстоятельствам и ситуациям; • способностьсамоуправленияповедением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами; • способностьпланироватьсобственнуюжизнедеятельность и реализовыватьэто; • способностьизменятьспособповедения в зависимости от сменыжизненныхситуаций и обстоятельств. Как и в любомобщемопределении и в этомопределенииобщегоздоровьявыявляется ряд существенныхнедостатков, особеннокогдаречьидет о психическомздоровье. В частности, понятия душевного и социальногоблагополучияслишкомширокие и не соответствуютпрактическомупониманиюздоровья. И психическиздоровыйчеловексвоедушевноесостояние и социальноеположение в определенные труднеилинеблагоприятныепериодыжизни (безответнаястрастнаялюбовь, крах профессиональнойкарьеры, и т. п.), субъективноможетвосприниматькакнеблагополучные. В современномопределениипсихическогоздоровьяподчеркивается, что для него характерна индивидуальнаядинамическаясовокупностьпсихическихсвойств конкретного человека, котораяпозволяетпоследнему адекватно своемувозрасту, полу, социальномуположениюпознаватьокружающуюдействительность, адаптироваться к ней и выполнятьсвоибиологические и социальныефункции в соответствии с возникающимиличными и общественнымиинтересами, потребностями, общепринятой моралью.

5.ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ МЕТОДОЛОГИИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПСИХИАТРИИ

Важнейшие методологические положения теории диагноза применительно к психическим заболеваниям сводятся к следующим:

1. Ведущий симптом в рамках определенногосиндромаобрастает «созвездием» других симптомов (обязательных, дополнительных, факультативных), характерных для данногослучаязаболеванияилиеговарианта, чтоотражаетособенностипатогенеза и патокинезаболезни. Так, мизофобия (навязчивый страх заражения) довольнобыстро «обрастает» навязчивымивлечениями, сложными ритуалами мытья рук, предохранения от заражения и подавленнымнастроением.

2. Любойнозологическойформеприсущиопределенныесиндромы и основныезакономерностиихсмены, чтохарактеризуетпсихопатологический стереотип развитиязаболевания. Каждойсамостоятельнойнозологическойединицеприсущсвойсиндромотаксис. Так, для неврозовхарактерен набор невротическихсиндромов и исключаютсябред и галлюцинации. Последниемогутбыть при шизофрении, при которой не наблюдается судорожного синдрома.

3. Каждый синдром при конкретнойболезниимеетнекоторуюспецифичностьклиническойструктуры и течения, связанную с еепатогенетическимиособенностями. Так, депрессия при маниакально-депрессивномпсихозехарактеризуетсясуточнымиколебанияминастроения с улучшением к вечеру, витальнойтоской и т. д., тогдакак для депрессии при неврозах характерныситуационныеколебаниянастроения, кататимность переживаний, и т. д.

4. Структура и течениесиндромовмодифицируютсяиндивидуальнымиособенностямибольного при сохраненииобщегостереотипасиндромокинеза и синдромотаксиса. Даже при делирии на начальныхэтапаххрабрыйчеловекпытаетсябороться с галлюцинаторными образами.

Такойподходпозволяетдиагностироватьконкретнуюпсихическуюболезнь у конкретного больного, ее форму и тип течения, строить прогноз, формироватьадекватныелечебные, реадаптационно-реабилитационныепрограммы, и т. д.

Завершаетпроцессдиагностикиобобщениеи сопоставлениесиндромотаксиса и информации, полученной при исследованиивсехиныхуровнейпатологическогофункционированияорганизмабольного. Составляетсямедицинскоезаключение о патологическомпроцессеилисостоянии, т. е. формулируетсядиагнозопределеннойнозологическойединицы — идеальноймоделиболезни, обобщенноописанной в медицинскихтерминах и выраженной в языковых знаках.