14

Лекция

АНЕМИИ

Анемия (малокровие) – состояние, характеризующееся уменьшением числа эритроцитов или содержания гемоглобина, или того и другого в единице объема крови. Если снижение уровня гемоглобина не ниже 100 г/л – анемия считается легкой, от 70 до 100 г/л – умеренной, менее 70 – г/л – тяжелой.

Клинические симптомы анемии различны в зависимости от ее степени. При анемиях легкой степени развивающиеся компенсаторные механизмы настолько эффективны, что проявления могут отсутствовать. При анемиях умеренной степени клиническую симптоматику обуславливают компенсаторные механизмы, включающие перераспределение крови от кожи к внутренним органам (бледность кожи и слизистых оболочек), тахикардию, тахипное. При анемиях тяжелой степени компенсаторные механизмы недостаточны и появляются симптомы, являющиеся результатом тканевой гипоксии: стенокардия, обморочные состояния, слабость в конечностях.

Классификация анемий:

1. В зависимости от морфологии эритроцитов:

• макро-

• микро-

• нормоцитарные

Наиболее значимой в патологии человека макроцитарной анемией является анемия В₁₂ и фолиево-дефицитная, нормоцитарной – железо-дефицитная.

2. В зависимости от величины цветного показателя:

• гипер-

• гипо-

• нормохромные

3. По течению:

• острые

• хронические

4. По этиологии и патогенезу:

Причиной развития анемии может быть один из трех факторов (или какое-либо их сочетание): кровопотеря, недостаточное образование эритроцитов или их усиленное разрушение (гемолиз) (см. табл.1).

Общая морфологическая характеристика анемий

• Гиперплазия красного костного мозга и метаплазия желтого

• Появление очагов экстрамедуллярного (внекостномозгового) кроветворения в печени, селезенке, лимфоузлах и других органах

• Геморрагический диатез

• Жировая дистрофия паренхиматозных органов

• Желтуха

Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические)

Острая постгеморрагическая анемия возникает после массивного кровотечения.

Причины:

• Спонтанный или травматический разрыв сосуда

• Аррозия артерии (пептические язвы, опухоли)

• Разрыв маточной трубы (внематочная беременность)

• Нарушения гемостаза (гемофилия)

Быстрая потеря 1/3 общего объема крови (например, при разрыве аорты) может привести к смерти. При этом происходит резкое уменьшение объема циркулирующей крови и, как следствие, падение артериального давления, а внутренние органы изменены мало. При постепенной (в течение суток) потере 2/3 ОЦК обычно смерть наступает от острой сердечной недостаточности, а во внутренних органах отмечается выраженное малокровие.

Хронические постгеморрагические анемии возникают при длительных умеренных кровопотерях.

Причины:

• Пептические язвы ЖКТ

• Варикозные расширения геморроидальных вен

• Распадающиеся опухоли

• Гинекологические и урологические поражения

• Гемофилия

• Выраженный геморрагический синдром

В начале хронического кровотечения регенераторная функция костного мозга компенсирует потерю эритроцитов. В результате гипоксии ↑ содержание эритропоэтина, который стимулирует пролиферацию клеток красного костного мозга, в периферической крови увеличивается количество ретикулоцитов. Но одновременно с эритроцитами пациент теряет железо, содержащееся в гемоглобине. Поэтому постгеморрагическая анемия переходит в железодефицитную.

В периферической крови наблюдается гипохромная анемия. В красном костном мозге, также как при острой кровопотере есть гиперплазия эритроидного ростка с увеличением общего количества нормоцитов, за счет, главным образом, базофильных или полихроматофильных эритроидных клеток.

Макроскопически отмечается бледность кожных покровов, бледность внутренних органов, возникающая гипоксия органов и тканей приводит к жировой дистрофии миокарда печени, почек. Часто выражен геморрагический синдром, который проявляется в виде кровоизлияний на слизистых и серозных оболочках. Наблюдаются очаговые превращения желтого костного мозга в красный, появляются очаги экстрамедуллярного кроветворения в печени и селезенке.

Гипо- и апластические анемии. Врожденные и приобретенные

Данные термины используются, как правило, для обозначения пангипоплазии костного мозга, приводящей к снижению выработки всех кроветворных клеток, что проявляется в периферической крови эритропенией, лейкопенией и тромбоцитопенией.

Причинами развития приобретенных гипо- и апластических анемий могут явиться различные экзогенные факторы – ионизирующее облучение, лекарственные препараты (например, цитостатики, нестероидные противовоспалительные средства) и другие.

Врожденная гипопластическая анемия по автору называется анемия Эрлиха. Врожденная апластическая анемия – анемия Фанкони. Последняя представляет собой редкое семейное заболевание с костными аномалиями, микроцефалией, гипогенитализмом и коричневой пигментацией кожи.

Клинико-анатомическая характеристика анемий Фанкони и Эрлиха:

• Стигмы дизэмбриогенеза

• Умственная отсталость

• Гипо- (анемия Эрлиха) или аплазия (анемия Фанкони) костного мозга

• Геморрагический диатез (из-за тяжелой тромбоцитопении)

• Жировая дистрофия паренхиматозных органов

• Желтуха

• Инфекционные осложнения (следствие агранулоцитоза)

Анемия Аддисон-Бирмера

Возникает из-за дефицита или нарушенной утилизации витамина B₁₂ или фолиевой кислоты

Для всасывания витамина B12 (в концевом отделе подвздошной кишки) необходимо присутствие внутреннего фактора – секрета выделяемого вместе с соляной кислотой париетальными клетками слизистой оболочки желудка и транспортирующего витамин через слизистую кишечника.

Причины дефицита витамина В₁₂

• Недостаточное поступление (его больше всего содержится в мясе и других белковых продуктах животного происхождения, и в бобовых растениях)

• Нарушение всасывания (отсутствие внутреннего фактора (резекция желудка, пернициозная анемия – аутоиммунное заболевание, характеризующееся отсутствием париетальных клеток в теле желудка с ахлоргидрией и атрофией слизистой оболочки желудка (гастрит А)), патология тонкого кишечника (целиакия, опухоли, резекция, мальабсорбция), конкурентное использование (широкий лентец)

• Повышенная потребность (гипертиреоз, грудной возраст)

• Неадекватный обмен (антагонисты, дефицит ферментов, тяжелые заболевания печени, почек)

Общая морфологическая характеристика анемии Аддисона-Бирмера

1. Изменения кроветворной системы:

   • костный мозг малиново-красный сочный, в трубчатых костях имеет вид малинового желе

   • наличие мегалобластов

   • анизоцитоз и пойкилоцитоз

   • тромбоцитопения

   • лейкопения с гиперсегментированными гранулоцитами

   • гемосидероз печени, селезенки, лимфатических узлов

2. Изменения в пищеварительном тракте:

• «гунтеровский глоссит» (гладкий, блестящий язык красного цвета с симметрично расположенными красными пятнами, трещинами, микро: атрофия эпителия и сосочков, под эпителием диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты, значительное расширение венозной и капиллярной сетки)

• атрофия слизистой оболочки глотки и пищевода

• резкая атрофия слизистой оболочки желудка с почти полным исчезновением париетальных клеток (ахлоргидрия)

• атрофические изменения в кишечнике

3. Изменения в нервной системе (возникают при дефиците витамина В₁₂, при изолированном дефиците фолиевой кислоты их нет)

• «фуникулярный миелоз» – дегенеративные изменения в задних столбах и кортикоспинальных трактах (набухание и распад миелиновых оболочек и осевых цилиндров преимущественно в задних и боковых столбах в шейной области спинного мозга)

Таблица . Этиопатогенетическая классификация анемий (E.P. Frenkel, 1997)

I. Анемии вследствие кровопотерь

1. Острая

2. Хроническая

II. Анемии вследствие недостаточного образования эритроцитов

1. Нарушения процессов пролиферации и дифференцировки стволовой клетки (гипо- и апластические)

А. при воздействии экзогенных факторов (радиация, лекарства и др.)

Б. при воздействии эндогенных факторов (наследственные анемии Фанкони и Эрлиха, у больных ХПН при недостатке эритропоэтина и др.)

2. Нарушения процессов пролиферации и созревания эритробластов

А. мегалобластическая анемия (а. Аддисона – Бирмера);

Б. дефицит синтеза Нв

дефицит синтеза гема (железодефицитные и сидероахрестические)

дефицит синтеза глобина (талассемии)

III. Анемии вследствие усиленного разрушения эритроцитов (гемолитические)

1. Гемолиз, связанный с эндоэритроцитарными факторами

А. Анемии, связанные с изменениями мембран Er (мембранопатии)

а) Врожденные

• Врожденная эритропоэтическая Порфирия

• Наследственный овалоцитоз

• Наследственный сфероцитоз

б) Приобретенные

• Стоматоцитоз

• Анемия, вызванная гипофосфатемией

Б. Анемии при нарушениях метаболизма эритроцитов (наследственные энзимопатии)

а) Дефекты гликолитического пути

б) Дефекты гексозомонофосфатного пути (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы)

В. Анемии, вызванные дефектным синтезом гемоглобина (гемоглобинопатии)

а) Серповидноклеточные анемии

б) C-гемоглобинопатия

в) S-C-гемоглобинопатия

г) E-гемоглобинопатия

д) Талассемии

2. Гемолиз, связанный с экзоэритроцитарными факторами

А. Гиперспленизм

Б. Анемии, связанные с иммунологическими нарушениями

а) Изоиммунный гемолиз

б) Ауотиммунная гемолитическая анемия

• Болезнь Холодовых антител (Холодовых агглютининов)

• Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (синдром Доната-Ландштейнера)

• Анемия, связанная с сенсибилизацией к комплементу

в) Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (синдром Маркиафавы-Микели)

В. Анемии, вызванные механическими повреждениями Er

а) травматического генеза (при обызвествлении клапанов сердца, их пороках, дефектах протезов)

б) гемолиз при инфекциях

Лекция

Гемобластозы

Гемобластозами называют опухоли кроветворной и лимфоидной тканей. Среди них выделяют лейкемии и лимфомы.

Лейкемия (лейкоз) – системная опухоль кроветворной ткани. Лимфома – регионарная опухоль кроветворной и/или лимфоидной ткани.

Разграничение на системные и регионарные опухоли достаточно условно. Так, острому лимфобластному лейкозу морфологически и иммунофенотипически идентична лимфобластная лимфома. Их разграничение всегда затруднено и должно основываться на степени поражения костного мозга (КМ), наличии или отсутствии экстрамедуллярных очагов. Если при первичной диагностике лимфобласты составляют менее 25 % клеток КМ, то предпочтительнее ставить диагноз лимфобластной лимфомы. При содержании в КМ более 25 % бластов и обширных экстрамедуллярных поражениях часто пользуются диагнозом лимфобластная лейкемия-лимфома.

Этиология гемобластозов

Этиология лейкозов и лимфом однотипна и схожа с другими опухолями человека. По имеющимся данным гемобластозы полиэтиологичны, так как не установлено одной какой-либо безусловно вызывающей данные заболевания причины. В возникновении их могут быть повинны различные факторы, способные вызвать мутацию клеток кроветворной и лимфоидной ткани. Среди этих факторов следует отметить роль следующих:

Роль генетических факторов. Нарушения структуры хромосом довольно часто обнаруживаются у больных с лейкемиями. Первым подтверждением данного факта стала находка Филадельфийской хромосомы (маленькая 22 хромосома, образующаяся в результате взаимной транслокации генетического материала между 22 и 9 хромосомами) при хронической миелоцитарной лейкемии. У детей с синдромом Дауна (трисомия по 21 хромосоме) в 20 раз выше риск заболевания лейкемией. Также риск увеличивается при заболеваниях, связанных с нестабильностью хромосом (синдромы Блума и Фанкони).

Роль иммунологических факторов. Возникновение гемобластозов часто бывает при первичных (синдромы Вискотта–Олдриджа, атаксии–телеангиоэктазии) и вторичных иммунодефицитах (прием цитостатиков, лучевая терапия, пересадка органов, ВИЧ). Возникновение лейкемий при иммунодефицитах связано со снижением иммунного надзора, что приводит к нарушению разрушения потенциально неопластических гемопоэтических клеток.

Роль средовых факторов. Имеют значение физические (ионизирующая радиация, электромагнитные поля), химические (бензол, триптофан, фенотоин) и биологические факторы (вирус Т-клеточного лейкоза человека (НTLV–I), вирус Эпштейна–Барра). Так, ионизирующее излучение стало причиной многочисленных случаев лейкемии у первых врачей-рентгенологов и жителей Хиросимы и Нагасаки после атомной бомбардировки. Доказано повышение заболеваемости лейкемией у детей при внутриутробном облучении, а также развитие ее у больных, которые получали лучевую терапию при лечении анкилозирующего спондилита и болезни Ходжкина.

Описаны случаи, когда причиной лейкемий были мышьяк, бензол, фенилбутазон и хлорамфеникол. Те же самые цитотоксические лекарства, которые используются для лечения опухолей, могут стать причиной развития лейкемий.

Предполагают, что вирусы, которые вызывают лейкемию у животных, могут вызывать ее и у человека. Впервые было описано в Японии, что ретровирус (человеческий Т-лимфотропный вирус I типа [HTLV-I]) является причиной возникновения одного из типов Т-лимфоцитарной лейкемии у человека. Доказано также, что родственный вирус, HTLV-II, является причиной многих типов хронических Т-клеточных лейкемий.

ЛЕЙКОЗЫ

Лейкоз (син.: лейкемия) (Л) – это высокозлокачественная опухоль из гемопоэтических стволовых клеток, при которой происходит неконтролируемая пролиферация атипичных, незрелых кроветворных клеток (лейкемических (лейкозных) клеток) как в костном мозге (КМ), так и вне его. Помимо КМ прежде всего опухолевая пролиферация возникает в лимфоретикулярной ткани (лимфоузлы (л/у), селезенка и др.), но в процесс может вовлекаться любой орган, любая ткань.

Л представляет собой опухолевую пролиферацию клона исходной трансформированной недифференцированной клетки и рассматривается как отражение остановки («замерзания») стадии дифференцировки гемопоэтической клетки. При этом в пролиферирующем клоне лейкозных клеток сохраняются фенотипические признаки одной клеточной линии.