Часть 2. Более детальные сведения: практическое

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИНЦИПОВ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И ОБУЧЕНИЕ

ЕЕ ОСНОВАМ

Вторая часть книги адресована врачам, которые хотят более профес-

сионально использовать в своей работе принципы доказательной меди-

цины. При этом печатный вариант второй части включает в себя сведе-

ния, необходимые для углубления уже полученных знаний, а вариант на

компакт-диске дополнен данными, которые могут оказаться полезны-

ми преподавателям (компакт-диск прилагается к оригинальному анг-

лоязычному изданию книги).

Изучение материалов, включенных во вторую часть, позволит лучше

понимать методологические аспекты проведения исследований, осваи-

вать статистические методы, а также более эффективно помогать боль-

ным выбрать предпочтительное для них лечение, опираясь на количест-

венные данные о преимуществах и недостатках медицинских вмеша-

тельств. При написании второй части мы ориентировались также на

читателей, которые преподают основы доказательной медицины. Мно-

гие материалы представлены в виде интерактивного обсуждения с не-

большой группой курсантов на семинаре или у постели больного и дей-

ствительно были созданы на основе таких занятий

Как пользоваться второй частью книги? Прежде всего следует учи-

тывать, что обе части построены по аналогичному принципу. Каждый

раздел второй части включает в себя более детальное обсуждение тех

вопросов, которые уже рассматривались в соответствующем разделе пер-

вой части. Так, раздел Лечение и риск содержит данные об исследовани-

ях, посвященных экономической оценке эффективности лечения, про-

граммам скрининга и компьютерным системам, облегчающим приня-

тие клинических решений Материалы, изложенные во второй части

книги, выходят за рамки основ доказательной медицины и дополняют

сведения, содержащиеся в первой части.

Каждый из вопросов, рассматривающихся во второй части, имеет

ссылку на соответствующий раздел первой части. Например, в главе 2А

на компакт-диске вы найдете более подробное обсуждение принципов,

положенных в основу философской концепции доказательной медици-

ны. В большинстве случаев дополнительные данные, включенные во

вторую часть, напрямую связаны с положениями, представленными в

первой. Так, в первой части книги подчеркивается, что при оценке ре-

зультатов исследований, посвященных лечению, необходимо ответить

на вопрос, насколько полно авторы оценили все значимые клинические

исходы (как благоприятные, так и неблагоприятные). Одним из важных

критериев оценки служит качество жизни, связанное с состоянием здо-

ровья, в первой части приведены краткие сведения о его измерении. Во

второй части можно найти подробное описание показателей качества

жизни и детальное обсуждение способов их определения.

Многим покажется более удобным использование компакт-диска,

когда один щелчок мыши позволяет перейти от любой главы первой час-

ти к соответствующей главе второй. Независимо от того, какой вариант

книги вы предпочтете, вашу работу значительно упростит словарь тер-

минов, в котором приведены определения многих рассматриваемых по-

нятий. Мы надеемся, что выбранный нами способ изложения материа-

ла удовлетворит запросы любого читателя, желающего освоить принци-

пы доказательной медицины.

Более полную информацию можно найти на сайте www.userguides.org

Основные сведения: использование

медицинской литературы

1 •ВВЕДЕНИЕ; ФИЛОСОФСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ

ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

2 •ПОИСК ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

3 •ЛЕЧЕНИЕ И РИСК; ВВЕДЕНИЕ

4 •ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОСВЯЩЕННЫЕ

ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

5 •ОЦЕНКА РИСКА

8 •ДИАГНОСТИКА

7 •ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

8 •ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

9 •ПРОГНОЗ

"10 •ОБОБЩЕНИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

11 •ОТ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ К ПРАКТИКЕ

Врачи прежде всего заинтересованы в постановке правильного диагноза и

выборе оптимальных методов лечения. Они также должны избегать неблагопри-

ятных воздействий и предоставлять больным сведения о возможном прогнозе.

Первая часть данной книги позволяет читателю овладеть навыками работы с

медицинской литературой, необходимыми для успешного решения этих задач.

Прежде чем воспользоваться имеющейся доказательной информацией, ее сле-

дует найти. В начале первой части книги излагается рекомендуемый подход к пра-

вильному формулированию клинических вопросов и поиску соответствующих

исследований. За последние годы существенно возросли число и объем источни-

ков информации; при написании главы 2 Поиск доказательной информации учи-

тывались самые современные на тот момент возможности поиска данных.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Следует различать материалы оригинальных (первичных) исследований и

обзоры, в которых объединены результаты нескольких таких исследований.

Ознакомившись с методами поиска самой достоверной информации, читатель

изучит подходы к критической оценке и практическому применению результа-

тов оригинальных исследований. При оценке исследований, посвященных эф-

фективности или безопасности лечения, используются похожие критерии; то

же можно сказать об исследованиях, посвященных диагностическим методам

или прогнозу. Эти взаимосвязи постоянно подчеркиваются в ходе обсуждения.

СИСТЕМАТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Если по интересующей теме опубликованы систематические обзоры ориги-

нальных исследований, им следует отдавать безусловное предпочтение. Врач,

опирающийся в своей работе на принципы доказательной медицины, должен в

первую очередь рассматривать именно такие обзоры. Для этого нужно владеть

методами поиска систематических обзоров, критической оценки их методоло-

гического качества и применения полученных результатов в клинической прак-

тике. В первой части книги после обсуждения оригинальных исследований при-

водятся сведения о поиске и использовании систематических обзоров.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, ПОСВЯЩЕННЫЕ ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ

Еще более эффективным подходом следует считать первоначальное рассмот-

рение не систематических обзоров, а клинических рекомендаций, посвящен-

ных тактике лечения. Лучшие из них, разрабатываемые на основе практических

рекомендаций или анализа принятия решений, включают в себя самые досто-

верные данные; в таких рекомендациях обязательно учитываются предпочте-

ния и жизненные ценности больных. Однако следует помнить, что методологи-

ческое качество клинических рекомендаций может быть низким (такие реко-

мендации следует игнорировать) или высоким (таким рекомендациям нужно

следовать). В главе 11 От доказательств к практике показано, каким образом

можно оценить методологическое качество практических рекомендаций или

анализа принятия решений, понять их недостатки и с наибольшей эффектив-

ностью использовать эти материалы в повседневной практике

ВВЕДЕНИЕ:

ФИЛОСОФСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ

ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Г. Гайятт, Б. Хэйнс, Р. Йешке, Д. Кук,

Т. Гринхол, М. Мид, Л. Грин, К.Д. Нэйлор,

М. Уилсон, Ф. МакАлистер

и У.С. Ричардсон

В подготовке данной главы принимали также участие

члены рабочей группы по разработке и внедрению

принципов доказательной медицины В. Монтори

и X. Бачер

В ЭТОМ РАЗДЕЛЕ

Два фундаментальных принципа доказательной медицины

Для принятия клинического решения недостаточно только

доказательной информации

Достоверность данных, полученных в ходе разных исследований,

различна

Клинические навыки, гуманизм, социальная ответственность

и доказательная медицина

Другие проблемы доказательной медицины

ВОЗМОЖНАЯ СИТУАЦИЯ

Кто прав?

В больничном кафе старший ординатор, профессор-консультант,

младший и старший врачи беседовали о доказательной медицине.

—Доказательная медицина —это поистине революционный шаг

вперед, —экзальтированно воскликнула ординатор и начала перечис-

лять фундаментальные изменения, которые та привнесла в медицин-

скую практику.

—Звучит убедительно, —отозвался профессор.

—Постойте, —столь же горячо возразил младший врач и изложил

иное мнение, заключающееся в том, что доказательная медицина всего

лишь пополнила некоторыми методами традиционный арсенал врача.

—Вы привели достаточно веские доводы, —заметил профессор.

—Здесь что-то не так, —обратился старший врач к своему ува-

жаемому коллеге, —высказанные мнения диаметрально противопо-

ложны. Одно из них должно быть ошибочным.

Профессор внимательно посмотрел на озадаченного врача и с лег-

кой улыбкой произнес:

—Если задуматься, то и вы правы.

Доказательная медицина (ДМ) призвана облегчить принятие клини-

ческих решений [1]. В 1992 г. авторы данной главы охарактеризовали ДМ

как изменение подхода к медицинской науке и практике [2], использо-

вание в процессе принятия врачебных решений не только интуиции,

несистематизированного клинического опыта и знания основ патофи-

зиологии. Концепция ДМ подразумевает также тщательный поиск и

критическую оценку данных, полученных в ходе клинических исследова-

ний; для этого недостаточно обладать профессиональными навыками и

здравым смыслом, необходимо использовать также целый ряд специаль-

но разработанных правил. Кроме того, в отличие от традиционного под-

хода ДМ придает гораздо меньшее значение "авторитетному мнению".

В целом подобная концепция ДМ справедлива и сегодня. Но, как

видно из приведенной в самом начале беседы, мир в наши дни зачастую

слишком сложен, чтобы согласиться с единственным суждением о том

или ином явлении. В данной главе изложен современный взгляд на ДМ.

Рассматриваются два основополагающих принципа ДМ: о важности

принятия клинических решений с учетом многих факторов и о различ-

ной достоверности имеющихся данных. Затем обсуждаются условия,

порой выходящие за рамки ДМ, но не менее важные для оказания высо-

кокачественной медицинской помощи, и проблемы, с которыми ДМ

будет сталкиваться в новом тысячелетии.

ДВА ФУНДАМЕНТАЛЬНЫХ ПРИНЦИПА ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

ДМ представляет собой новый подход к оказанию медицинской по-

мощи с использованием двух фундаментальных принципов. Во-первых,

для принятия клинического решения недостаточно только доказатель-

ной информации Делая выбор между существующими вмешательства-

ми, врач всегда должен учитывать целый ряд факторов: соотношение

пользы и риска, удобство того или иного метода для больного, затраты

на обследование и лечение, а также предпочтения и жизненные ценно-

сти больного [1]. Во-вторых, при принятии клинического решения сле-

дует помнить о том, что достоверность данных, полученных в исследо-

ваниях с разной структурой, может существенно различаться.

1. ДЛЯ ПРИНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКОГО РЕШЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНО

ТОЛЬКО ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

Представим себе больную с хроническим болевым синдромом, ко-

торый обусловлен наличием рака в терминальной стадии Больная уже

смирилась со своим состоянием, сделала все необходимые распоряже-

ния, попрощалась с близкими и теперь хотела бы получать только пал-

лиативную терапию. В этот момент у нее возникает пневмококковая

пневмония. Имеется множество весьма достоверных данных о том, что

применение антибиотиков снижает частоту развития осложнений и

смертность от пневмококковой пневмонии. Однако большинство вра-

чей согласятся с тем, что в описываемой ситуации самые веские доводы

не сделают обязательным назначение антибиотиков. Действительно,

такая терапия могла бы уменьшить выраженность симптомов пневмо-

нии и продлить жизнь, но сама больная предпочитает быструю и естест-

венную смерть.

Рассмотрим еще один пример. Пневмококковая пневмония воз-

никает у 85-летнего больного с тяжелой деменцией, недержанием

мочи и мышечными контрактурами, который лишен дара речи, не

имеет семьи и друзей, испытывает постоянные страдания. В такой

ситуации многие врачи сочтут применение антибиотиков нецелесо-

образным, однако другие могут с этим не согласиться. Как и в преды-

дущем случае, наличие данных об эффективности лечения вовсе не

означает его обязательного назначения. При принятии решения не-

обходимо оценить соотношение риска и пользы; представления от-

дельных врачей и больных о клинической значимости преимуществ

лечения в каждом конкретном случае могут существенно различать-

ся, поэтому и решения будут разными.

Наконец, представим себе, что пневмококковая пневмония развива-

ется у 30-летней женщины без сопутствующих заболеваний, имеющей

двух детей. Никто из врачей не усомнится в необходимости назначения

ей антибиотиков. Однако это не означает, что в процессе принятия ре-

шения можно не учитывать другие факторы, влияющие на выбор опти-

мальной тактики. В данном случае их анализ достаточно прост, поскольку

мнение большинства врачей во многом совпадает с пожеланиями боль-

ной, а польза от применения антибиотиков существенно перевешивает

риск, связанный с таким лечением.

В современной медицинской практике принятие решения о выборе

того или иного вмешательства нередко отражает представления врачей

или общества о целесообразности затрат на лечение [2]. Так, при остром

инфаркте миокарда можно применять тканевый активатор плазминоге-

на или стрептокиназу, при преходящем нарушении мозгового кровооб-

ращения —клопидогрел или аспирин. Результаты крупных клинических

Испытании свидетельствуют о том, что при обоих заболеваниях более

Дорогостоящие вмешательства характеризуются большей эффективно-

стью. Однако многие специалисты рекомендуют в качестве препаратов

первого ряда более дешевые и менее действенные лекарственные сред-

ства, поскольку полагают, что высвободившиеся ресурсы здравоохране-

ния можно с большей пользой потратить на другие нужды. Таким обра-

зом, в процессе принятия подобного решения на одной чаше весов ока-

зываются уровень смертности и число предотвращенных инсультов, а

на другой —стоимость лечения.

Под важными факторами, учитываемыми в процессе принятия кли-

нического решения, в данной главе подразумеваются возможные благо-

приятные или неблагоприятные последствия такого решения для кон-

кретного больного или общества в целом. Точная количественная оцен-

ка и сопоставление пользы и риска, связанных с медицинскими вмеша-

тельствами, лежат в основе ДМ и существенно облегчают выбор опти-

мальной врачебной тактики.

Попытки использовать этот подход при принятии любого реше-

ния выявили наше неумение определять и соотносить факторы, важ-

ные как для общества, так и конкретного больного. В разработке на-

учных методов оценки предпочтений больных большую роль сыгра-

ли специалисты в области экономики здравоохранения [3, 4]. В не-

которых пособиях, призванных облегчить принятие клинических ре-

шений, имеются косвенные упоминания предпочтений и жизненных

ценностей больного; предполагается, что больной, правильно пред-

ставляющий возможные благоприятные и неблагоприятные послед-

ствия применения разных вмешательств, примет решение, которое с

большой долей вероятности будет отражать его предпочтения [5]. Та-

кие разработки можно считать неплохим началом. Однако остается

еще много неясных вопросов, касающихся выявления и учета пред-

почтений больного в процессе принятия решений, на который врачу

зачастую отведено совсем немного времени. В ходе дальнейшего раз-

вития ДМ этой проблеме следует уделить самое пристальное внима-

ние.

2, ДОСТОВЕРНОСТЬ ДАННЫХ, ПОЛУЧЕННЫХ В ХОДЕ РАЗНЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ, РАЗЛИЧНА

Какими данными оперирует ДМ9 Можно предложить довольно ши-

рокое определение: любое эмпирическое наблюдение о наличии связи

между какими-либо явлениями следует рассматривать в качестве потен-

циального доказательства. Таким образом, источником данных могут

служить и несистематические наблюдения отдельных врачей, и резуль-

таты исследований, в которых регистрировались только физиологиче-

ские параметры. Некоторые клинические наблюдения заставляют по-

новому, более пристально взглянуть на проблему; опытные врачи с долж-

ным вниманием относятся к мнению специалистов относительно раз-

ньк аспектов диагностики и течения заболеваний, взаимоотношений с

больными и коллегами. Некоторые клинические наблюдения могут быть

весьма поучительны, хотя в медицинской литературе публикуются до-

вольно редко.

При этом ценность несистематических наблюдений отдельных вра-

чей ограничена небольшим числом больных и, что еще более важно,

индивидуальными особенностями, присущими мыслительной деятель-

ности каждого человека [6].

Предположения о влиянии определенного вмешательства на клини-

чески значимый исход, которые были сделаны в ходе исследований с

регистрацией только физиологических параметров, обычно верны, од-

нако в отдельных случаях они совершенно не соответствуют действи-

тельности.

Учитывая ограничения, присущие несистематическим клиниче-

ским наблюдениям и результатам вышеуказанных исследований, экс-

перты в области ДМ предлагают подразделять все имеющиеся дан-

ные в зависимости от уровня их доказательности. В табл. 1 разные

исследования, посвященные оценке эффективности лечебных вме-

шательств, расположены в порядке убывания уровня доказательно-

сти получаемых данных; исследования, посвященные оценке инфор-

мативности диагностических методов или клиническому прогнози-

рованию, пришлось бы расположить в совершенно ином порядке В

этом списке результаты клинических исследований по уровню своей

доказательности стоят выше несистематических наблюдений, по-

скольку в ходе клинических исследований применяются методы, по-

зволяющие избежать появления ошибочных данных или свести та-

кую вероятность к минимуму. Поскольку очень немногие лечебные

вмешательства (если таковые вообще имеются) эффективны у всех

без исключения больных, в испытания методов лечения следовало бы

включать участников, по своим характеристикам идеально соответ-

ствующих больным, которым планируется их назначать. Кроме того,

врачи могут неправильно оценивать результаты открытых клиниче-

ских испытаний из-за особенностей естественного течения заболе-

ваний, эффекта плацебо, наличия систематических ошибок, связан-

ных с ожиданиями больных и медицинских работников или со стрем-

лением больного не разочаровать лечащего врача

Таблица 1. Исследования с различной структурой, посвященные оценке

эффективности лечебных вмешательств и расположенные в порядке убывания

достоверности их результатов

РКИ с участием отдельно взятого больного (РКИ "N=1")

Систематические обзоры РКИ

Отдельные РКИ

Систематические обзоры обсервационных исследовании, в которых оценивались

клинические исходы, значимые для больных

Отдельные обсервационные исследования, в которых оценивались клинические

исходы, значимые для больных

Исследования, в которых оценивались только физиологические параметры (арте-

риальное давление, величина сердечного выброса, переносимость физических на-

грузок, минеральная плотность костной ткани и т.д.)

Несистематические клинические наблюдения

В исследованиях, включающих отдельных больных, для снижения

вероятности возникновения систематической ошибки используется тот

же подход, что и в обычных клинических испытаниях с большими вы-

борками [7]. В РКИ с участием отдельно взятых больных (РКИ "N=1")

каждый больной в течение определенного времени получает изучаемое

лечебное вмешательство, а затем на протяжении такого же срока —пла-

цебо или какое-либо другое вмешательство. При этом ни врачи, ни боль-

ные не знают о характере вмешательства, последовательность чередова-

ния таких периодов определяется рандомизированно; в течение каждо-

го из них больные количественно оценивают выраженность симптомов.

Исследование продолжается до тех пор, пока больной и врач не сделают

вывод о наличии (или отсутствии) преимуществ изучаемого вмешатель-

ства. Подобные РКИ достаточно легко осуществимы [8, 9] и позволяют

получить точные данные об эффективности вмешательства у отдельных

больных; на основе результатов этих РКИ в ряде случаев может быть

пересмотрена стандартная схема лечения [10].

Используя любые другие источники данных, врач должен помнить о

возможных различиях в характеристиках участников исследований и его

больных. Это неизбежно снижает достоверность данных об эффектив-

ности вмешательства; при этом возникает вопрос о применимости ре-

зультатов испытания в конкретной клинической ситуации. Вместе с тем

уровень достоверности данных может быть достаточно высоким, если

они получены в ходе систематического обзора однородных РКИ надле-

жащего методологического качества. Результаты единственного РКИ,

пусть даже крупного и включающего больных с разными характеристи-

ками, менее достоверны (см. табл. 1). В обсервационных исследованиях

возможна недооценка эффекта вмешательства, которую трудно преду-

смотреть [11, 12], поэтому их результаты менее надежны, чем результа-

ты РКИ. Наименее достоверны данные, полученные в ходе исследова-

ний с регистрацией только физиологических параметров, и несистема-

тические клинические наблюдения.

Такая иерархия клинических исследований не претендует на абсолют-

ную точность. Если эффект вмешательства достаточно выраженный и

постоянный, результаты обсервационных исследований могут оказаться

более убедительными, нежели данные, полученные в большинстве РКИ.

Например, данные об эффективности применения инсулина при диабе-

тическом кетоацидозе или об эффективности эндопротезирования тазо-

бедренного сустава при тяжелом остеоартрите были получены в ходе об-

сервационных исследований и характеризуются чрезвычайно высокой

достоверностью. Однако при стойкой противоречивости результатов РКИ

и обсервационных исследований следует задуматься о достоверности по-

следних. Вопрос о том, насколько врач может полагаться на результаты

обсервационных исследований в отсутствие данных, полученных из дру-

гих источников, остается открытым. Интерес к этой проблеме отнюдь не

праздный, поскольку большая часть данных о побочных эффектах вме-

шательств получена именно в обсервационных исследованиях.

Предлагаемая классификация упрощает действия врача при решении

той или иной проблемы: он всегда должен искать и применять на практи-

ке самые достоверные из имеющихся данных. Сама концепция иерархии

клинических исследований заставляет усомниться в любом заявлении о

том, что данные об эффективности или неэффективности вмешательства

отсутствуют. Такие данные могут быть малоубедительными (несистема-

тические наблюдения отдельных врачей или результаты исследований с

регистрацией только физиологических параметров, имеющие косвенное

отношение к проблеме), но не должны игнорироваться.

Ниже кратко охарактеризованы дополнительные навыки и черты,

которыми врач должен обладать для оказания наиболее эффективной

медицинской помощи, а также связь между этими характеристиками

врача и принципами ДМ.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАВЫКИ, ГУМАНИЗМ, СОЦИАЛЬНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

И ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

Выбор оптимального решения той или иной клинической пробле-

мы, проводимый на основе принципов ДМ, может быть успешным толь-

ко при правильной формулировке вопроса. Один из авторов этой кни-

ги, врач стационара, незадолго перед важным докладом обнаружил у себя

на губе ссадину. Чтобы уточнить показания к применению ацикловира,

следующие два часа он посвятил поиску самых достоверных данных,

изучая результаты доступных РКИ. Так и не придя к окончательному

заключению, он начал обсуждать свои сомнения с коллегой, опытным

стоматологом, но та быстро положила конец дискуссии, воскликнув:

"Дорогой мой, но это же не герпес!".

Этот пример свидетельствует о необходимости постановки правиль-

ного диагноза до начала поиска данных и их практического использова-

ния, о важности клинического опыта и возможности ошибочных суж-

дений. Умение собрать анамнез, обследовать больного и четко сформу-

лировать клинический вопрос достигается только при наличии соответ-

ствующей теоретической подготовки и практических навыков. Врачи

применяют методы ДМ (например, рассчитывают отношение правдо-

подобия положительного или отрицательного результата диагностиче-

ского теста) при оценке данных анамнеза и общего осмотра. Клиниче-

ский опыт необходим и для того, чтобы определить все имеющиеся спо-

собы лечения конкретного заболевания, прежде чем искать данные об

эффективности и безопасности каждого из них.

И наконец, клинический опыт помогает выявить факторы, которые

могут повлиять на обобщаемость найденных данных и их применимость

у конкретного больного. Выше уже отмечалось, что почти всегда (за ис-

ключением случаев, когда проводится РКИ "N=1") врач вынужден при-

менять результаты, полученные у других больных, в конкретной клини-

ческой ситуации. При этом он должен оценить, каким образом различия

в самом процессе лечения (обусловленные, например, более низкой ква-

лификацией местных хирургов или высокой вероятностью того, что боль-

ной не будет соблюдать предписанную схему лечения), в оснащенности

специальным оборудованием, позволяющим вести постоянное тщатель-

ное наблюдение за состоянием больного, или в характеристиках больно-

го (таких, как возраст, наличие сопутствующих заболеваний или одно-

временное применение других препаратов) могут повлиять на соотноше-

ние пользы и риска, о котором сообщалось в материалах исследования.

Использование на практике методов ДМ необходимо, но недостаточ-

но для оказания высококачественной медицинской помощи. Наряду с

клиническим опытом врач должен обладать способностью к сострада-

нию, умением внимательно слушать, обширными познаниями в гума-

нитарных и социальных науках. Все это позволяет не только поставить

диагноз, но и понять больного, его переживания, личностные и куль-

турные особенности. Подобный подход может по-разному проявляться

при использовании принципов ДМ в повседневной практике. В некото-

рых случаях учет жизненных ценностей больного в процессе принятия

важного клинического решения потребует тщательного взаимного об-

суждения всех благоприятных и неблагоприятных последствий (польза,

риск для здоровья или просто неудобство) применения разных вмеша-

тельств. Порой к такой беседе следует привлекать и членов семьи боль-

ного. Однако в ряде ситуаций (например, при обсуждении с пожилым

мужчиной вопроса о необходимости скринингового обследования с оп-

ределением концентрации простатспецифического антигена в крови)

привлечение других членов семьи может идти вразрез с принятыми со-

циальными и культурными нормами.

Нередко подробное обсуждение преимуществ и недостатков методов

лечения вызывает негативную реакцию больных, которые считают та-

кой подход попыткой переложить ответственность за решение на их пле-

чи [13]. В тех случаях, когда больной желает, чтобы выбор того или ино-

го вмешательства остался за врачом, последний должен принять ответ-

ственное решение, которое наилучшим образом соответствует жизнен-

ным ценностям и предпочтениям больного. Чтобы понять, какой вари-

ант принятия решения и какой способ представления информации в

большей степени соответствуют характеру больного, врач должен уметь

слушать его и видеть в нем личность [14,15]. Для ДМ, как для медицины

в целом, всегда будет актуальным сочетание самых современных дости-

жений науки и проверенного временем искусства врачевания.

В идеале врачи, владеющие методами ДМ и исповедующие принци-

пы гуманизма, должны эффективно защищать интересы больных как

при оказании непосредственной медицинской помощи, так и при ре-

шении общих вопросов здравоохранения. Многие врачи считают своей

задачей лишь применение того или иного вмешательства. Даже решая

вопрос о выборе методов профилактики, они ориентируются на коррек-

цию отдельных особенностей стиля жизни и поведения конкретного

больного. Подобный подход представляется слишком узким.

Результаты обсервационных исследований свидетельствуют о наличии

сильной постоянной связи между социально-экономическим положени-

ем больного и состоянием его здоровья. Здоровье населения в большей

степени зависит от разницы в уровне дохода отдельных групп, чем от бла-

госостояния общества в целом. Другими словами, общее состояние здо-

ровья населения в более бедных странах с относительно равномерным

распределением благ будет выше, чем в более богатых странах, в которых

существует четкое разделение общества на богатых и бедных. Поэтому

вРач, заботящийся о здоровье своих больных и общества в целом, должен

задумываться о способах уменьшения числа нуждающихся.

В ходе обсервационных исследований выявлена сильная постоянная

связь между уровнем загрязнения окружающей среды и риском разви-

тия заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. При

лечении больных с хроническими обструктивными заболеваниями лег-

ких врач убеждает их в необходимости отказа от курения. Но должен ли

врач помнить также и об опасности, связанной с вдыханием загрязнен-

ного воздуха? Скорее всего, должен.

ДРУГИЕ ПРОБЛЕМЫ, С КОТОРЫМИ СТАЛКИВАЕТСЯ

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

В 1992 г. были определены основные навыки, которыми должен об-

ладать каждый врач, стремящийся использовать в своей работе принци-

пы ДМ. К таким навыкам отнесены умение четко определить проблему

больного и характер информации, необходимой для ее разрешения; про-

вести эффективный поиск данных, опубликованных в медицинской

литературе; выбрать самые высококачественные исследования по инте-

ресующей проблеме; оценить уровень достоверности полученных в них

результатов, руководствуясь специальными критериями ДМ; выбрать

необходимые клинические данные и использовать их при лечении боль-

ного [1]. Однако следует признать, что сегодня этих навыков уже недос-

таточно. Для эффективной работы требуется умение вовлечь больного в

процесс принятия решения и понимание того, как его жизненные цен-

ности и предпочтения могут повлиять на соотношение пользы и риска

от планируемого вмешательства.

За последние 10 лет так и не решена одна из основных проблем, пре-

пятствующих широкому внедрению принципов ДМ в клиническую прак-

тику. Речь идет о постоянной нехватке времени. К счастью, развитие

информационных технологий позволило во много раз ускорить процесс

поиска необходимых данных. При этом можно пользоваться следующей

классификацией источников информации, распределенных в порядке

возрастания их достоверности (англоязычному читателю предлагается

пользоваться мнемоническим правилом 4S Studies, Systematic reviews,

Synopses, Systems): материалы одного или нескольких отдельных иссле-

дований; систематический обзор всех проведенных исследований по

соответствующей теме; краткие обзоры, включающие результаты отдель-

ных исследований и/или систематических обзоров; системные источни-

ки информации. Под последними подразумевают статьи, подготовлен-

ные на основании нескольких кратких обзоров и посвященные опреде-

ленной медицинской проблеме (например, обследование и лечение боль-

ных с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного

тракта или амбулаторное ведение больных сахарным диабетом; табл. 2).

Принципы ДМ все чаще используются при отборе и обобщении дан-

ных, получаемых из любого вышеперечисленного источника (см. главу