6.5.1. Хірургічні ускладнення у хворих з інфекційеими захворюваннями. Діагностика. Диференційнв діагностика між хірургічними та інфекційними захорюваннями.

Проблема диференціальної діагностики інфекційних захворювань і хірургічної патології має велике значення на сьогоднішній день. Зокрема, на увагу заслуговують гострі кишкові інфекції (ГКІ), які нерідко на початку захворювання мають клінічну картину схожу на гостру хірургічну патологію. Захворюваність на ГКІ займає високу питому вагу серед 12-15 мільйонів щорічно зареєстрованих інфекційних захворювань в Україні.

ГКІ - поліетіологічна група хвороб, спричинених шигелами, сальмонелами, ешеріхіями, кампілобактеріями, вібріофлорою, умовно-патогенними мікроорганізмами, що проникають в організм людини ентеральним шляхом. ГКІ протікають із синдромами загальної інтоксикації, гострого гастроентериту, ентероколіту та дегідратації.

Дані літератури свідчать, що понад 25% хворих надходять в інфекційні стаціонари з помилковим діагнозом ГКІ. Під клінічною маскою ГКІ різної етіології у перші години надходять пацієнти з гострими хірургічними захворюваннями (2-5% від загального числа госпіталізованих), у тому числі з гострим апендицитом (34,5-37,5% серед хірургічних захворювань), гострим панкреатитом (11,3-23,5%), гострим холециститом (10-25%), гострою кишковою непрохідністю (12,5-23,1%), шлунково-кишковою кровотечею різного ґенезу (10,6%), акушерсько-гінекологічною патологією (10,1%), тромбоемболією мезентеріальних судин (5-6%), тощо. Прогоностично цей варіант діагностичних помилок найбільш небезпечний, тому що госпіталізація осіб в інфекційні стаціонари і зволікання з оперативним втручанням супроводжується помітним зростанням летальності та інвалідизації. Друга група осіб - із помилковим діагнозом гострої хірургічної патології, з подальшою госпіталізацією у хірургічний стаціонар часто призводить до виникнення внутрішньо лікарняних спалахів ГКІ, розвитку ускладнень, зараження контактних осіб і медичного персоналу.

Не можна не сказати також про досить актуальну проблему хірургічних ускладнень у хворих на інфекційні захворювання, зокрема на черевний тиф, шигельоз та ГКІ, а також туберкульоз. У хворих на черевний тиф, а також при важкому перебігу шигельозу, виникають такі ускладнення як перфорація виразок кишківника, кровотеча, перитоніт. Летальність внаслідок цих ускладнень дуже велика. Своєчасне та належне хірургічне втручання є єдиним кардинальним чинником, який дозволяє знизити летальність у таких хворих. Діагностика перфорації та кровотечі, потребує дуже ретельного спостереження за хворими.

Хірургічні ускладнення у хворих на гострі кишкові інфекції

Кишкова кровотеча - виникає у період утворення та очищення виразок у хворих на черевний тиф (3-4 тиждень хвороби). Може бути незначним і навіть залишитися непоміченим, а може супроводжуватися масивною крововтратою, можуть кровоточити одразу декілька виразок, а тромбоутворення порушене внаслідок ДВС синдрому, хоча і помірно вираженого. Для цієї кровотечі притаманне нетривале зниження температури тіла, яке лікар може розцінити як початок одужання, але майже одночасно починається тахікардія, а наступної доби з’являється мелена. Залежно від рівня розташування виразок, можна спостерігати також і яскраву кров в калі. Кровотечі часто повторюються. Хворі з ознаками кишкової кровотечі підлягають динамічному спостереженню.

Лікування:

1. Адекватна інфузійна терапія з метою корекції водно-електролітного балансу та дезинтоксикації - переливання кристалоїдів, декстранів, ГЕК (рефортан, стабізол, волювен), замісне переливання еритроцитарної маси (якщо Hb ≤ 80 g/l). Інфузії проводять під контролем центрального венозного тиску та діурезу.

2. Гемостатична терапія – дицинон, етамзилат, амінокапронова кислота. При масивних кровотечах – кріопреципітат, свіжозаморожена та нативна плазма. Як правило, кровотечу вдається зупинити консервативними заходами.

3. Назогастральна інтубація з метою декомпресії шлунка та тонкої кишки.

4. Антибактеріальна терапія проводиться всім пацієнтам. Вибір антибіотика залежить від збудника (хлорамфенікол. левоміцетин, триметоприм, ампіцилін, амоксицилін, метронідазол).

5. Оперативне втручання показане тільки за умови профузної кровотечі. Виразки, які кровоточать, розташовані у термінальному відділі здухвинної кишки, їх зазвичай дуже важко знайти. Якщо їх вдалось знайти показана сегментарна резекція. Якщо їх неможливо знайти - ентеротомія, на тому рівні, на якому підозрюється їх розташування, якщо їх все ж таки не вдалось знайти - резекція до 60 см термінального відділу здухвинної кишки, або термінального відділу здухвинної кишки та правої половини товстої кишки.

Перфорація порожнистого органу – виникає на 3-4 тиждень ( але може виникнути і на 1 тиждень, а також у період одужання) у хворих на черевний тиф, відбувається перфорація виразок кишківника, які можуть бути поодинокими та множинними, локалізуються здебільшого у дистальних відділах здухвинної кишки. Навіть у тому випадку, коли перфоративний отвір великого розміру, біль рідко буває сильним, а "кинджальний біль" практично не зустрічається. Внаслідок вираженої інтоксикації при важкому перебігу хвороби знесилений хворий може навіть не відзначити ніяких змін у своєму стані. Не завжди перфорація поєднується з кровотечею. Розмір дефекту може сягати 1 см.

Під час огляду ознаки будуть залежати від:

• давності перфорації;

• ступеня поширення перитоніту (місцевий чи розлитий).

В усіх пацієнтів, хворих на черевний тиф, обстеження живота повинно проводитись кожний день для своєчасної діагностики перфорації тонкої кишки.

Запідозрити перфорацію допомагають:

• Напруження черевних м’язів. Напруження зазвичай починається у правому верхньому квадраті живота, швидко розповсюджується та стає генералізованим.

• Відсутність дихальних рухів черевної стінки.

• Біль в животі (нерізкий, але більш інтенсивний, ніж у попередні дні)!

• Зникнення печінкової тупості під час перкусії.

• Тахікардія (але брадикардія та лейкопенія при черевному тифі можуть маскувати тахікардію та лейкоцитоз при перитоніті).

• Оглядова рентгенографія черевної порожнини - вільний газ в черевній порожнині.

Петлі кишківника у таких хворих набряклі та рихлі, тому оперативне втручання є дуже складним завданням. Якщо перфорацію діагностовано пізно, летальність складає 20-30%, якщо своєчасно і є можливість надати хворому адекватну допомогу у відділенні інтенсивної терапії летальність знижується до 3-10%.

Об’єм оперативного втручання обирається за принципом "to do as much as is necessary and as little as possible"

Треба пам’ятати, що черевний тиф та інші важкі ГКІ супроводжують:

• септицимія

• дегідратація та порушення водно-електролітного балансу

• імуносупресія, яка не дозволяє локалізувати інфекційний процес

• уражена стінка кишківника набрякла та ламка, її важко надійно зашити.

Час, що сплив від моменту перфорації до її ліквідації, зумовлює прогноз для даного пацієнта.

Перитоніт - може виникати внаслідок наявності мікроперфорацій (до 1 мм в діаметрі). У цих випадках біль зовсім відсутній, а симптоми перитоніту виникають та розвиваються поступово. Супроводжується появою позитивного симптому Щоткіна-Блюмберга (не завжди виразний!), ще більшим зниженням АТ, тахікардією, лейкоцитозом.

Лікувальна тактика:

• Якщо наявні ознаки генералізованого перитоніту - лапаротомія

• Якщо має місце локалізований перитоніт, і загальний стан хворого задовільний і не погіршується - консервативне лікування ( адекватна інфузійна терапія під контролем ЦВД, погодинний діурез, назогастральний зонд для декомпресії кишківника, оцінка розмірів інфільтрату у черевній порожнині,моніторинг пульсу, температури, кількості лейкоцитів в периферичній крові, підвищення цих показників свідчить про розповсюдження перитоніту.)

Якщо пройшло 36-48 годин з моменту перфорації, виражене захисне напруження м’язів черевної стінки "дошкоподібний живіт", ниткоподібний пульс, виражена гіпотонія – прогноз для такого пацієнта надзвичайно песимістичний.

Гострий апендицит - апендикс втягується у процес при черевному тифі, особливо коли в ньому багато солітарних лімфоїдних фолікулів. Не виключена можливість і перфорації апендиксу на 3-4 тижні. Симптоми перфорації апендиксу і апендициту можуть бути невиразними у важко хворих, тому велику увагу треба приділяти захисному напруженню м’язів черевної стінки та наростанню симптомів інтоксикації та дегідратації.