Места введения спиц

1. Нижняя конечность.

Большой вертел - перелом дна вертлужной впадины при цент­ральном вывихе бедра.

Прощупывают большой вертел I и II пальцами правой кисти, выби­рают точку у его основания в верхней части вертела. Нижняя точка для спицы расположена по прямой линии, пересекающей длинную ось бедра через большой вертел книзу. Однако провести спицу через большой вер­тел и укрепить скобу, которую нужно вывести за пределы кровати, быва­ет трудно, а порой невозможно у многих больных, особенно тучных. По­этому применяется вытяжение за большой вертел с помощью или штопо­ра, или винта со специальной петлей, но для этого надо сделать разрез мягких тканей бедра в области ската большого вертела.

* Подвертельная область бедренной кости - перелом дна вертлужной впадины, центральный вывих бедра. Штыкообразно изогнутую спицу проводят изнутри кнаружи через подвертельную область бедра.

* Мыщелки бедренной кости - переломы и вывихи таза, перелом дна вертлужной впадины, центральный вывих бедра, вывихи бедра, пере­ломы проксимального конца бедра (шеечные и вертельные переломы), подвертельные переломы, диафизарные переломы в верхней трети и сред­ней трети.

Места введения спицы определяют по точке пересечения двух ли­ний: линия по верхнему краю надколенника, перпендикулярная продоль­ной оси бедра, и линия через вершину мыщелков бедра на продольной оси бедра. Спицу вводят через внутренний мыщелок кнаружи, так как существует опасность повреждения сосудистого пучка при введении спи­цы через наружный мыщелок.

* Верхний метаэпифиз большеберцовой кости - переломы и выви­хи таза, перелом дна вертлужной впадины, центральный вывих бедра, вывихи бедра, шеечные, вертельные, подвертельные, диафизарные, надмыщелковые переломы и переломы мыщелков бедренной кости.

Место введения спицы располагается у основания бугристости большеберцовой кости на 1,5 см ниже верхушки бугристости. Спицу вводят с наружной стороны голени, так как существует опасность повреждения малоберцового нерва при введении спицы с внутренней поверхности.

* Надлодыжечная часть голени - переломы голени в верхней трети и средней трети. Спица проводится с внутренней стороны на 1-1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части внутренней лодыжки; с наружной стороны - на 2-2,5 см проксимальнее выпуклости наружной ло­дыжки.

' Пяточная кость - переломы костей голени на любом уровне, при внутрисуставных переломах голеностопного сустава, переломах пяточной кости со смещением костных фрагментов.

Место введения спицы - на 3-4 см кзади и ниже наиболее высту­пающей точки на внутренней лодыжке. Спицу вводят с внутренней по­верхности пяточной кости из-за опасности ранения задней большеберцовой артерии при введении спицы с наружной стороны. Кроме того, необ­ходимо помнить о возможности проникновения спицы в таранно-пяточный сустав.

* Фаланги пальцев - переломы фаланг пальцев, плюсневых костей. Скобу (готовят из спицы Киршнера) проводят через основание III

(ногтевой) фаланги пальца.

2. Верхняя конечность.

Скелетное вытяжение на верхней конечности применяют во много раз реже по сравнению с нижней конечностью, так как при переломах плечевой кости и костей предплечья фрагменты удается относительно легко вправить одномоментно и удержать после репозиции гипсовой по­вязкой. Однако скелетное вытяжение применяется при некоторых пере­ломах шейки лопатки, хирургической шейки плеча, головки плеча, надмыщелковых и диафизарных переломах плечевой кости.

Места введения спиц - локтевой отросток локтевой кости и очень редко, по специальным показаниям, мыщелки плечевой кости. ^ Область локтевого отростка.

Предплечье сгибают на 90°, обнаруживают при пальпации точку на 2-3 см дистальнее верхушки локтевого отростка и на 1 см вглубь от края кости.

Помнить! Необходимо помнить о расположении локтевого и лу­чевого нервов в этой области, не проникать глубоко в мягкие ткани спицей и при введении последней оттеснять мягкие ткани в ладонном направлении.

* Фаланги пальцев кисти - так же, как и на стопе, смонтирован­ную из спицы Киршнера скобу проводят через основание концевой фа­ланги пальца при переломах фаланг пальцев и пястных костей.

3. Голова.

Переломо-вывихи, вывихи и переломы со смещением отломков шей­ных позвонков.

Место введения скобы - теменная кость. Предварительно рассекают мягкие ткани черепа до костей над ушной раковиной. Точка пересечения вертикальной линии, проходящей через вершину сосцевидного отростка височной кости, и горизонтальной линии, проходящей через наиболее выпуклую часть теменной кости, может явиться ориентиром для наложе­ния трепанационного отверстия.

4. Туловище.

Компрессионные переломы грудных, поясничных позвонков, разры­вы симфиза. При этих переломах для вытяжения применяют подмышеч­ные ватно-марлевые петли, полотняные гамачки и пояса.

' Компрессионные переломы грудных позвонков - вытяжение за ватно-марлевые лямки через подмышечную область на наклонной плос­кости с поднятым головным концом кровати.

Компрессионные переломы нижних грудных и поясничных по­звонков (грудо-поясничный отдел позвоночника) - вытяжение на полот­няном гамачке под поясничной областью с тягами через блоки, укреп­ленные на балканской раме.

' Разрыв симфиза - вытяжение с помощью полотняного гамачка или пояса Гельфердинга с перекрещивающимися тягами через блоки, укрепленные на балканских рамах или на подставке Барденгейера ("гусь" или "журавль").

Инструменты и аппаратура для скелетного вытяжения

• Спица Киршнера.

• Скобы: Киршнера, ЦИТО, Павловича, Коржа-Алтухова; скобы для скелетного вытяжения за череп - Бартона, Блекборна, Базилевской.

• Медицинская дрель для введения спиц - ручная или электричес­кая.

• Направитель-гармошка для проведения спицы.

• Спиценатягиватель.

• Крючки на скобу для передачи тяги.

• Гаечный ключ.

• Фиксаторы ЦИТО для спицы со стопорным винтом.

• Плоскогубцы.

• Леска капроновая для грузов.

• Грузы: набор гирь 0,5-1-3-5 кг.

• Подвески, подставки для грузов.

• Стальные пружины: демпферы.

• Шарикоподшипниковые блоки.

• Подставки Приорова под концы кровати (поднять головной или ножной конец кровати).

• Надкроватпые балканские рамы.

• Прикроватные подставки для грузов.

• Подставки Барденгейера ("гусь", "журавль").

• Лечебные шины ЦИТО, Белера, отводящие шины для руки.

• Опорные ящики: упор для ног.

• Ватно-марлевые лямки, полотняные гамаки, пояс Гельфердинга.

• Марлевые подушки, ватно-марлевые кольца ("баранки"). Подкладывают под область пятки.

• Функциональные кровати.

• Вата, бинт, клеенка.

• Шприц 10 мл, 20 мл, иглы.

• Раствор новокаина, йод, клеол.

Демпферирование

Если применяемые системы для постоянного скелетного вытяжения "жесткие", возможны колебания силы вытяжения: ±2-4 кг. Причины -трение в блоках, неэластичность шнура для подвешивания груза, сила инерции массы груза. Колебания силы вытяжения вызывают рефлектор­ное сокращение мышц и не создают покой в области перелома.

Для устранения этих явлений предложено демпферирование - сталь­ная пружина, капроновая леска, шарикоподшипниковые блоки в лечеб­ных шинах (демпфер - глушитель механических колебаний, его примене­ние уменьшает перепад силы вытяжения до сотни граммов). При демпферировании пружина-демпфер крепится через крючок на скобу, на концы полотняного гамака, лямок, к демпферу крепится капроновая леска.

Величина грузов

Величина грузов зависит от:

• степени смещения отломков (по длине);

• давности травмы;

возраста больного и мощности его мускулатуры. Средние величины при переломах: позвоночник - 10-12-15 кг;

• бедро - 7-12 кг;

С 1

• голень - 5-7 кг;

Л -I

• плечо - 4-7 кг;

• таз - 7-10 кг.

Техника наложения и снятия скелетного вытяжения

• Техника наложения скелетного вытяжения.

Студент должен помнить, что наложение скелетного вытяжения является оперативным вмешательством, должно проводиться в перевязочной, в предоперационной, в реанимационном зале с соблюдением всех правил асептики и антисептики. В исключительных случаях скелетное вытяжение может быть наложено в палате травматологического отделе­ния. Подготовка рук хирурга и операционного поля (области введения спицы) производится так же, как при любой другой операции. Обезболи­вание - местная инфильтрационная анестезия.

Обезболивают все ткани от кожи до кости на участке до 2 см в диа­метре. Анестезию места перелома можно производить двумя способами: от периферии к центру, сделав "лимонную корочку" на коже и предпо­сылая ходу иглы раствор новокаина, упереться иглой в кость и вводить новокаин поднадкостнично; от центра к периферии, когда иглу сразу вводят до кости.

Спицу Киршнера закрепляют в направителе (при работе электричес­кой дрелью), прокалывают спицей кожу в заранее намеченной точке до кости. Спицу нужно установить во фронтальной плоскости и перпенди­кулярно к продольной оси конечности. Ручной или электрической дре­лью проводят спицу через кость, мягкие ткани и кожу другой стороны конечности и выводят на 7-8 см наружу.

Спицу освобождают из направителя и укладывают в зажим скобы, фиксируя гаечным ключом с одной стороны скобы. С другой стороны скобы конец спицы закрепляют в спиценатягивателе и натягивают ее, так как основным условием совершенной передачи тяги на кость является

хорошее натяжение спицы.

Закрепив в дуге и этот конец спицы, снимают спиценатягиватель. После проведения спицы и наложения скобы края кожных отверстий во­круг спицы обрабатывают йодом, кожу смазывают клеолом и закрепляют специально приготовленные марлевые салфетки с разрезом - "штаны". Для дополнительной фиксации спицы (возможность смещения ее в па-правлении собственной оси) на оба ее конца вплотную к марлевой про­кладке надевают фиксаторы и закрепляют их стопорным винтом. Конеч­ность укладывают на соответствующую лечебную шину (на нижних ко­нечностях скелетное вытяжение нередко накладывают, предварительно положив ногу на шину ЦИТО или Белера).

Для верхней конечности обычно используется отводящая шина ЦИТО, которая фиксируется к туловищу больного специальными кожа­ными ремнями или гипсовыми бинтами. Нога укладывается на шину кон­струкции Белера, Брауна, ЦИТО и т.д., конечности придается положение физиологического покоя - сгибание в тазобедренном и коленном суста­вах до 30° (нейтрально-нулевой метод).

Наклонная часть шины для бедра должна быть туго забинтована, горизонтальная часть шины, где располагается трехглавая мышца голени, должна провисать, поэтому тугое бинтование не показано, Стопа устанавливается под углом 0° (90°) по отношению к голени (профилактика конской стопы) и подвешивается при помощи гамачка или приклеенного к подошве бинта, леска от которого перекинута через блок шины, груз 0,5 кг (стандартная гиря или гипсовый шар). Под под­коленную ямку положена ватная подушечка, под пятку - ватно-марлевое кольцо, поролоновая подушка (во избежание пролежней).

Для устойчивого положения шины и больного на кровати под мат­рацем должен располагаться деревянный или металлический щит. Мон­тируют систему вытяжения: демпфер, леску через шарикоподшипнико­вый блок шины, грузы на подставке. Ножной конец кровати приподни­мают (не всегда) на 30-40 см от пола на специальных подставках (под­ставки Приорова, лестничные подставки, подставка-тумбочка) для созда­ния противотяги собственным весом. Против здоровой ноги устанавлива­ют упорный ящик размером 25x30x40 см.

При переломах бедра в верхней трети, когда проксимальный отло­мок тягой отводящих мышц значительно смещен кнаружи, а дистальный отломок должен быть установлен по продольной оси проксимального, шину устанавливают в положении отведения нижней конечности с по­мощью специальной подставки или доски, которые крепятся к горизон­тальной раме кровати.

Под голову и спину больного подкладывают подголовник, над крова­тью на уровне груди должна быть укреплена трапеция (турник), которая позволяет больному подниматься, что облегчает уход за ним и помогает при гимнастике.

Физиологическое положение ноги на вытяжении возможно также на специальной ортопедической подушке, соответствующей длине голени, а высота ее должна обеспечивать сохранение необходимых углов сгиба­ния бедра и голени.

Современные функциональные кровати позволяют избежать подкла­дывания щитов, подголовников под ногу, так как их горизонтальная рама трансформируется в подставку для ноги и поднимает голову и верхнюю часть туловища.

* Техника снятия скелетного вытяжения.

Студент должен помнить, что эта простая хирургическая операция должна проводиться в абсолютно асептических условиях в перевязочной (исключительно редко в палате). Снятие скелетного вытяжения на черепе производится в операционной, так как для удаления скобы из теменных костей необходимо произвести местную инфильтрационную анестезию и разрезы кожи.

Повязки вокруг спиц снимают стерильным пинцетом, эти области обрабатывают йодом и спиртом. Один из выстоящих свободных концов спицы скусывается у самого основания, а свободный конец удаляют плоскогубцами. Как правило, скусывают спицу со стороны ее введения в кость.

После удаления спицы оба кожных отверстия смазывают йодом и на­кладывают асептические повязки, которые необходимо заменить новы­ми, если они пропитаются кровью. Раневые отверстия заживают через 5-7 дней, оставляя маленький рубец.

Лечение больных на скелетном вытяжении

Больной, которому проводится лечение методом постоянного ске­летного вытяжения, требует повседневного внимания врача.

Студент должен знать, что в понятие "система скелетного вытяже­ния" входит:

- правильная укладка больного и поврежденной конечности;

- точное направление тяги и ее рациональная нагрузка;

- сочетание скелетного вытяжения но продольной оси конечности с дополнительными боковыми вправляющими и фиксирующими тягами, спицей, специальной петлей;

- противовытяжение;

- сила тракции сочетается с ее непрерывностью и дозировкой. Студент должен знать, что скелетное вытяжение - функциональный

метод лечения переломов: на больной конечности нет фиксирующей по­вязки, поврежденный сегмент свободен, больной может и должен с перво­го дня заниматься активной лечебной гимнастикой, задействуя больную конечность, получать физиотерапию, массаж поврежденной конечности.

Таким образом, скелетное вытяжение позволяет разрешить основ­ные требования при лечении переломов - вправление, удержание (ретен­ция) и восстановление функции.

Специальное наблюдение за больным и конечностью (осмотр, ощу­пывание, тщательное измерение конечности сантиметровой лентой, угло­мером) позволяет своевременно вносить необходимые коррективы в ле­чение и избегать отрицательных последствий травмы.

Желательно, чтобы в травматологических отделениях был специ­ально обученный медицинский техник по скелетному вытяжению, кото­рый ежедневно обходил бы всех больных на скелетном вытяжении, про­верял правильное положение вытяжения - направление тяга, правильное положение конечности на шине, правильность продольной оси конечнос­ти, натяжение бинтов или гамачков на шине, правильное положение гру­зов (висящий позади спинки кровати груз упирается в нижнюю перекла­дину кровати, и тяга перестает действовать), наличие или отсутствие сме­щения дуги со спицей в сторону, проверял внешний вид конечности, не допускал образования пролежней, особенно на пятке, обрабатывал кож­ные ранки в местах прохождения спицы. Если такой техник отсутствует, за состоянием скелетного вытяже­ния следят палатные врачи, заведующий отделением, они производят должные исправления и дополнения в системе скелетного вытяжения и предупреждают нежелательные осложнения.

После наложения скелетного вытяжения подвешивают необходимые для каждого сегмента конечности грузы.

Время первой контрольной рентгенограммы зависит от способа вправления с последующей фиксацией перелома скелетным вытяжением. Если вправление осуществлялось форсированно возрастающими грузами, рентгенограмма производится в течение первых часов после репозиции.

Если вправление осуществлялось постепенно возрастающими груза­ми, рентгенограмма выполняется в первые 2-4 дня. При отсутствии репо­зиции отломков, в зависимости от смещения, дополняют или уменьшают груз, изменяют направление тяги, применяют дополнительные боковые тяги с помощью спиц с упорными площадками или специальных петель при сохраняющихся смещениях отломков по ширине или под углом.

Если наступила репозиция, груз постепенно уменьшают, доводя к 20-25-му дню до 50-75% от первоначального. На 15-17-й день повторяют контрольную рентгенограмму дня окончательного заключения о правиль­ности сопоставления отломков. С того момента, когда период лечения будет совпадать е образованием первичной костной мозоли, а рентгено­логический контроль покажет, что в результате действия вытяжения от­ломки фиксированы правильно, скелетное вытяжение прекращают и за­меняют обычной гипсовой повязкой.

Сроки пребывания на вытяжении - 30-50 дней, они зависят от воз­раста больного, локализации и характера повреждения. Перед снятием скелетного вытяжения вновь производят рентгенограмму, после наложе­ния тисовой иммобилизации повторяют рентгеновские снимки.

Контрольные рентгенограммы в двух проекциях - передне-задней и боковой - во время пребывания больного на скелетном вытяжении про­изводят в палате переносным рентгеновским аппаратом, после наложения гипсовой повязки - в рентгеновском кабинете.

После снятия скелетного вытяжения накладывается обычно лонгетно-циркулярная, неразрезная гипсовая повязка. После высыхания гипса (2-3 дня) больного учат ходить на костылях, если имеет место перелом нижних конечностей, и выписывают на амбулаторное лечение с соответ­ствующими рекомендациями (как ходить, сколько времени быть в гипсо­вой повязке, где наблюдаться). Прекращение вытяжения и дозированная нагрузка на конечность способствуют ускорению консолидации пере­лома.