III. Контроль исходного уровня знаний студентов

Преподаватель проверяет уровень домашней подготовки студентов к занятиям методом опроса и программированного контроля при помощи набора тестов.

Консервативное лечение переломов осуществляется двумя методами: иммобилизационным и функциональным.

Студент должен знать, что независимо от способа консервативного лечения вправление отломков - репозиция - должно быть безболезнен­ным. Боль у больных с переломами костей не только может способство­вать развитию шока, но вызывает рефлекторное сокращение мышц, удер­живающее отломки в смещенном положении и препятствующее их вправ­лению. Больные, испытывающие боль во время вправления отломков, бы­вают возбуждены и активно сопротивляются. Поэтому больным произво­дится обезболивание места перелома. Исключение могут составлять пере­ломы без смещения, когда введение новокаина, учитывая гидравлическое действие жидкости, может вызвать смешение отломков.

Обычно производится местное обезболивание области перелома -новокаиновая блокада места перелома. Хотя возможны и другие способы обезболивания: внутрикостная анестезия, проводниковая анестезия, внутривенный наркоз, инкубационный наркоз и применение релаксантов. Последнее находит применение при вправлении некоторых видов вывихов, при невозможности вправления под местным обезболиванием. А вправ­ление травматического вывиха бедра требует обязательного применения общего обезболивания с релаксантами.

Обезболивание при свежих переломах легко достигается введением в область перелома 20-25 мл 2% раствора новокаина или 25-30 мл 1%. Раствор новокаина, введенный в область перелома и попавший в гемато­му, смешиваясь с излившейся в месте перелома кровью и инфильтрируя окружающие мягкие ткани, сразу прекращает боли и спастическое со­кращение мышц, устраняя этим препятствие к вправлению отломков.

Студент должен знать технику проведения местного обезболивания -блокады места перелома. Профессор А.В. Каплан описывает эту процеду­ру следующим образом: "Местное обезболивание при переломах требует соблюдения строжайшей асептики, чтобы не инфицировать ткани. Хи­рург моет руки так. как он это делает перед операцией. На стол для ин­струментов, накрытых стерильной простыней, ставят стерильную банку для раствора новокаина, 10-граммовый шприц, толстую и тонкую иглы к нему, анатомический пинцет, марлевые шарики, палочки с ватой на конце. Кожу в области перелома обрабатывают йодом; ощупыванием определяют место перелома.

Мягкие ткани прокалывают иглой, надетой на шприц с новокаином. Иглу вводят в место наибольшей болезненности и вводят около 5 мл рас­твора новокаина. Если раствор попал в гематому, то под влиянием повы­шенного внутритканевого давления в шприц через иглу поступает струй­ка жидкости, окрашенная кровью, при снятом шприце через иглу также вытекает кровянистая жидкость.

Если этого нет, то, вероятно, игла введена неправильно и ее надо извлечь и ввести более точно. Убедившись в правильном положении иглы, через нее вводят весь раствор новокаина, иглу извлекают, область проко­ла смазывают йодом. При переломах двух костей (предплечье, лодыжки) раствор новокаина вводят в область перелома каждой кости.

Обезболивающее действие новокаина продолжается около двух ча­сов. За больным, которому произведена блокада места перелома, нужно следить, так как при попытке переменить положение конечности (боль прошла или уменьшилась) острые концы отломков кости могут повре­дить изнутри кожные покровы, и перелом из закрытого превратится во вторично открытый перелом".

Студент должен знать, что сместившиеся фрагменты сломанной кости должны быть вправлены. Смещение костных отломков сопровождается укорочением конечности, нарушается ее ось и естественная форма. I Между отломками могут ущемляться сосуды, нервы, мышцы, а несвоевременное устранение этих ущемлений может привести к развитию пара­личей, нарушению кровообращения в конечности. Ущемившиеся между отломками мягкие ткани - интерпозиция мягких тканей - могут препят­ствовать сращению перелома. Вправление сместившихся отломков - ре­позиция - может быть выполнено двумя способами.

1. Одномоментное форсированное вправление:

- ручное вправление;

- вправление специальными аппаратами.

2. Постепенное (этапное) вправление при помощи длительного вы­тяжения (скелетное вытяжение и противовытяжение).

После репозиции костные отломки должны находиться в таком по­ложении, в каком находилась кость до перелома, - должны быть восста­новлены длина кости, ее форма и ось конечности.

Студент должен знать, что репозиции могут препятствовать рефлек­торное сокращение мышц и их эластическая (тоническая) ретракция. Рефлекторное сокращение мышц устраняется обезболиванием места пе­релома, а расслабление ретрагированных мышц достигается установлени­ем конечности в среднее физиологическое положение, при котором кап­сулы суставов расслаблены, тонус мышц-антагонистов уравновешен, при непременном устранении действия тяжести конечности.

Студент должен знать, что успех репозиции зависит от связанных между собой объективных и субъективных факторов: вид перелома;

- существующие осложнения;

- время, прошедшее с момента перелома;

- вид обезболивания;

- выбор метода репозиции данного перелома;

- техника репозиции.

Время, прошедшее с момента перелома, может играть основную роль в успехе репозиции. "Свежие" переломы без значительного отека, гема­томы, чрезмерного напряжения мягких тканей, пузырей на коже не пред­ставляют обычно трудностей при вправлении. Реактивные изменения в сломанной конечности, значительно нарастающие после получения трав­мы, могут сделать невозможной репозицию, особенно одномоментную.

Для сращения перелома, образования костной мозоли необходима неподвижность отломков кости на месте перелома. Эта неподвижность может быть создана двумя способами:

1) гипсовая повязка;

2) постоянное скелетное вытяжение.

Студент должен знать, что в зависимости от способа иммобилизации перелома после репозиции консервативное лечение переломов осуществ­ляется двумя методами: иммобилизационным и функциональным.

А. Иммобилизационный (фиксационный) способ

Студент должен знать методику иммобилизанионного способа лече­ния больных с переломами костей. Сущность иммобилизанионного мето­да состоит в одномоментной репозиции сломанной кости ручным спосо­бом или с помощью аппаратов и иммобилизации конечности гипсовой повязкой.

Показания к иммобилизационному методу лечения в настоящее вре­мя весьма широкие:

- все переломы без смещения отломков (при этих переломах не производят анестезию места перелома и репозицию сломанных фрагмен­тов);

- все травматические вывихи;

- переломы со смещением, имеющие положительную травматоло­гическую характеристику.

Студент должен знать, что в понятие "травматологическая характе­ристика перелома", по В.А. Чернавскому, входит взаимное соотношение трех условий:

- наличие или отсутствие смещения отломков; трудность или сравнительная легкость вправления;

- стабильность или нестабильность отломков после вправления.

Все метаэпифизарные переломы (переломы лодыжек, голени, перело­мы лучевой кости, надмыщелковые переломы бедренной, плечевой кос­тей) имеют сравнительно положительную характеристику, так как даже при значительном смещении и при некоторой трудности вправления после вправления отломки становятся устойчивыми.

Диафизарные переломы бедренной кости имеют, как правило, отри­цательную характеристику, так как даже при возможной сравнительной легкости вправления удержать отломки во вправленном состоянии во время наложения гипсовой повязки, как правило, не удается.

Студент должен помнить, что репозиция перелома сама является травмой, и в процессе вправления могут быть повреждены сосуды, нервы и мягкие ткани, что проявляется дополнительными реактивными измене­ниями. Поэтому репозиция должна быть минимально травматичной и по возможности однократной.

Студент должен знать, что возможны четыре вида смешения отлом­ков при переломах, обычно в комбинации:

- по длине;

- по оси или под углом;

- по ширине;

- ротационное смещение.

Продольная ось верхней конечности соединяет головку плечевой, лучевой и локтевой костей, предплечье при этом находится в положении супинации.

Продольная ось нижней конечности соединяет переднюю верхнюю ось подвздошной кости, середину надколенника, середину голеностопно­го сустава и I межпальцевый промежуток.

Сохраняя правильность продольной оси конечности и установив по­следнюю в средне-физиологическом положении, можно одномоментно устранить три вида смешения отломков: ротационное, угловое и по дли­не. При репозиции наиболее легко устранить ротационное смещение: пе­риферическому отломку следует придать правильное положение по отно­шению к продольной оси конечности. Устранение смещенных отломков в сторону (смещение по ширине) - самое трудное и сложное и не всегда достигается консервативными методами.

При неправильно сросшихся переломах в зависимости от того или иного вида неустраненного смещения возможны следующие, весьма пара­доксальные, нарушения функции конечности (чаще нижних конечностей, как несущих на себе вес тяжести тела):

а) более всего страдает функция конечности при сохранившемся ротационном смещении;

б) неустраненное угловое смещение приводит к искривлению ко­нечности и иногда к значительному снижению ее функции;

в) оставшееся смещение по длине при правильной продольной оси конечности заметно нарушает функцию последней лишь при значитель­ных степенях укорочения;

г) консолидация перелома при сохранении смещения отломков в стороны (по ширине) при устранении всех остальных трех видов сме­щения мало нарушает функцию конечности (при переломах диафизов костей). При эпиметафизарных переломах это смещение может значи­тельно снизить функцию конечности.

Репозиция отломков обычно начинается с вытяжения конечности по длине вдоль продольной оси конечности с одновременным противовытяжением. При устранении смещения по длине необходимо учитывать вза­имоотношение мышц-антагонистов, поэтому следует придать конечности средне - физиологическое положение.

Для руки:

- плечо - отведение от туловища на 60°;

предплечье - сгибание в локтевом суставе под углом 90° и уста­новка в среднем положении между пронацией и супинацией.

Для ноги: сгибание в коленном и тазобедренном суставах на 40°, стопа по отношению к голени согнута на 90-100° при сохранении пра­вильной продольной оси.

Осуществляя вытяжение конечности по длине, травматолог и по­мощники должны стараться установить отломки в положение, приближенное к анатомическому. Доя этого всегда следует периферический от­ломок репонировать как продолжение центрального отломка, при этом

I устраняется ротационное смешение и смещение по оси (или под углом), однако последнее выравнивается окончательно после того, как будет достигнуто сопоставление-стык отломков. Непрерывно продолжая вытяже­ние и противовытяжение по длине, надо пытаться устранить боковое смещение отломков или руками, или с помощью дополнительных тяг.

И только после взаимного сцепления отломков вытяжение посте­пенно можно ослаблять. Не прекращая полностью вытяжения и противовытяжения конечности, последнюю фиксируют гипсовой повязкой. Сила вытяжения, необходимая для репозиции перелома, при свежем переломе намного меньше, чем при переломе, вправляемом в более поздний срок (спустя 24 часа).

Изучая иммобилизационный метод лечения переломов, студент дол­жен иметь представление о гипсе и его свойствах, о приготовлении гип­совых бинтов и их хранении; студент должен также знать инструменты, применяемые в гипсовой технике, аппараты и приспособления, приме­няемые при наложении гипсовых повязок, правила их наложения, техни­ку снятия повязок, правила ухода, осложнения, которые могут возникнуть после наложения гипсовой повязки, и меры по их предупреждению.

Гипс - водная серно-кислая соль кальция - CaSO4-2H2O. Гипс - двугидрат, или гипсовый камень, - самый распространенный в природе ми­нерал из группы сульфатов. Гипсовый камень после дробления подверга­ется обжигу при температуре 150-180°, в результате чего он дегидратиру­ется, и получается полуводный, или "жженый", гипс 2CaS(VH2O, кото­рый после пропитывания его водой и возвращения при этом утраченной молекулы воды превращается сначала в пластическую массу, а после твердения (кристаллизации) через несколько минут - в плотную неплас­тическую массу.

Гипс может быть белого, серого, желтоватого цвета, мелко- и круп­нозернистым, на ощупь шершавым и мягким (маслянистым). При расти­рании гипса пальцами получается ощущение лучших сортов муки. Хра­нить гипс нужно в сухом месте в плотно закрывающихся металлических ящиках.

Существует несколько способов определения качества гипса. Наибо­лее простые из них следующие.

• Смешивается небольшое количество воды и гипса на тарелке или на плоском столе, образовавшаяся смесь консистенции густой сметаны размазывается по плоскости тарелки; при хорошем гипсе срок ее отвердевания равен 5-7 минутам. При снятии с тарелки галс при надламыва­нии не должен крошиться.

• Сделанный из тисовой кашицы шарик твердеет через 5-7 минут и, брошенный на пол, не должен разбиться. При этом получается метал­лический звук.

Заготавливают гипсовые бинты из марли, которая признана для этих целей лучшим материалом. Гипсовые бинты можно накатывать, исполь­зуя стандартные марлевые бинты. Накатка imicoBbix бинтов производится обычно ручным способом. Медицинская промышленность выпускает го­товые неосыпающиеся бинты, которые представляют собой высококачест­венный медицинский гипс, укрепленный на марле индифферентным бактериостатическим высокомолекулярным веществом. Бинты запечатаны в целлофановую пленку, поскольку обладают большой гигроскопичностью, и распаковываются только перед наложением повязки.

Ширина гипсового бинта 8-15 см, длина не должна превышать 3-4 м. Помимо гипсовых бинтов, широко применяются гипсовые лонгеты - как в виде самостоятельных повязок, так и для укрепления слабых мест в гип­совой повязке. Лонгеты изготавливаются из сухих гипсовых бинтов, а так­же из гипсовых бинтов, смоченных в воде.

Гипсовый бинт раскатывается на ровной, горизонтальной поверхно­сти (гипсовый стол Соловьева) в виде полос необходимой длины и шири­ны в 5-10 слоев толщины. Края лонгеты заворачивают с концов и затем складывают вдвое или втрое.

Гипсовые инструменты.

1. Гипсовые ножницы Штилле различных размеров для разрезания гипсовых повязок. При умелом пользовании ножницы быстро режут, не портят повязки, не повреждают кожу, не причиняют боли.

2. Щипцы Вольфа ("крокодилы") - для отгибания краев повязки, имеют тупые изогнутые концы.

3. Гипсовый расширитель Кнорре - имеет прямые, тупые концы, которые в сомкнутом виде вставляют в расщелину гипсовой повязки.

4. Ножницы - прямые, углообразные, пуговчатые.

5. Гипсовые ножи, нож-буравчик.

6. Гипсовые пилы - круглая, полукруглая, листовая.

7. Пинцеты Кохера.

Гипсовые столы, аппараты и другие приспособления, применяемые при наложении гипсовых повязок

1. Гипсовые столы:

а) стол Никифоровой;

б) стол-лавка с откидными ножными частями и подъемной го­ловной частью;

в) ортопедический стол Олби;

г) ортопедический стол Хоули.

2. Цуг-аппараты.

3. Тазовые подставки - Борхарда, Барделебена.

4. Подставки для ног - металлические раздвигающиеся.

5. Аппараты для наложения корсетных повязок:

а) аппарат Сэйра - ошейник и подмышечные петли, подвешивае­мые на металлическом коромысле, которое, в свою очередь, может быть подвешено или на кронштейне, или на крюке, вбитом в потолок;

б) аппарат Энгельмана - высокая устойчивая деревянная или металлическая рама с удобным фиксатором таза. Больной при наложении корсета может стоять или сидеть, коромысло может перемещаться, что позволяет придавать туловищу различный наклон, а также осуществлять медленное и безболезненное вытяжение позвоночника.

6. Подставка Краснобаева - для наложения корсетных гипсовых повязок у детей.

Виды гипсовых повязок

В зависимости от наличия или отсутствия прокладки между гипсом и кожей больного существуют два вида гипсовых повязок.

• Подкладочная (подваченная) гипсовая повязка с ватно-марлевой, фланелевой или трикотажной прокладкой. В последнее время наиболь­шее распространение получили трикотажный чулок и трубчатый трико­тажный бинт, выпускаемый медицинской промышленностью. В отличие от ватного или ватно-марлевого бинта, трикотажный бинт не наматыва­ется, а натягивается на поврежденную конечность. Вата для прокладки должна быть слоистой, легко разделяющейся на ровные пласты, она не должна быть гигроскопичной (обычная серая вата) во избежание впиты­вания влаги и образования комков, вызывающих пролежни.

Подкладочная повязка показана в случаях быстрого нарастания ре­активного отека - при свежих переломах, после оперативных вмеша­тельств. Недостатком подкладочной гипсовой повязки является свойство ватной подстилки сбиваться в твердые комки, что может вызвать боли и образование пролежней. Другим недостатком является пространство, образующееся между гипсом и поверхностью тела после спадения отека, после чего гипсовая повязка уже не может надежно удерживать отломки в неподвижном состоянии.

Трикотажный бинт или чулок в качестве прокладки предохраняет кожу от потертостей и в то же время обладает всеми преимуществами бесподкладочной гипсовой повязки.

• Бесподкладочная (неподваченная) гипсовая повязка. Эта повязка хорошо удерживает отломки, благодаря непосредственному прилеганию к коже, на которую она прямо накладывается и которую ничем не смазы­вают.

В зависимости от способа наложения гипса и области тела гипсовые

повязки могут быть:

- лонгетные;

- лонгетно-циркулярные;

- циркулярные;

- тутор.

Лонгетная повязка представляет собой гипсовую шину, которую обычно накладывают на заднюю поверхность конечности, а в случае на­добности она может быть наложена на переднюю и боковые поверхности.

Циркулярная гипсовая повязка покрывает конечность по окружнос­ти, и протяженность ее зависит от уровня повреждения. Пальцы оставля­ют свободными.

Лонгетно-циркулярная повязка - основу повязки составляет лонгета, накладываемая обычно по задней поверхности конечности и тщательно отмоделированная. Поверх лонгеты накладывают циркулярные гипсовые бинты.

Разновидностями циркулярных и лонгетно-циркулярных повязок яв­ляются гипсовые корсеты, торако-брахиальные, торако-краниальные, кокситные гипсовые повязки, а одной из разновидностей лонгеты является гипсовая кроватка.

Тутор представляет собой гипсовую гильзу, которая накладывается

на сегмент конечности.

Техника наложения гипсовых повязок

Каждая гипсовая повязка должна быть легкой, устойчивой, удобной. Она должна быть соответствующим образом отмоделирована, чтобы не вызывать местных сдавлений и не передвигаться по коже той области тела, где она наложена. Гипсовая повязка должна обеспечивать надежную фиксацию и, кроме того, выглядеть красиво.

Перед наложением любой гипсовой повязки бинты и лонгеты зама­чивают в тазу с холодной водой (14-16°С). Для ускорения отвердевания повязки применяют горячую воду. Вода должна целиком покрывать бинт. На поверхности воды начинают появляться пузырьки воздуха, так как вода начинает проникать между слоями гипсового бинта и вытеснять из него воздух. Бинт в воде находится до прекращения выделения пузырьков воздуха, это свидетельствует о том, что он полностью пропитался водой. В противном случае при гипсовании глубокие слои бинта будут сухими.

Смоченный таким образом бинт захватывают двумя руками за оба конца и равномерно отжимают с концов бинта к его середине настолько, чтобы из него не текла вода, но и не вытекала гипсовая кашица. Бинт для гипсования подают с развернутым концом.

Гипсовую повязку накладывает врач с одним или двумя помощника­ми, что зависит от вида накладываемой повязки. При ручном вправлении перелома врач, осуществляющий вправление, не принимает никакого участия в наложении повязки. Врач, накладывающий повязку, должен производить эту работу осторожно, не мешая вправляющему, который только тогда прекращает вытяжение, когда почувствует, что гипсовая по­вязка затвердела и выполняет функцию фиксации.

Гипсовую повязку на конечности следует накладывать от периферии к центру (бинтовать гипсовым бинтом). Удерживать конечность надо умело, осторожно подкладывая под нее всю кисть, а не пальцы, чтобы не оставить пальцевых вдавлений на незатвердевшей повязке. Смоченный гипсовый бинт накладывают на поверхность тела спиральными ходами без натяжения, так чтобы каждый последующий ход накладывался на 1/3-1/2 предыдущего. Повязку накладывают, не перегибая бинта. При из­менении направления бинта, чтобы предотвратить образование складок, края его в местах натяжения надрезают ножницами в поперечном на­правлении и заглаживают.

Начиная со второго слоя, бинты надо натягивать, постепенно увели­чивая силу натяжения. Со второго слоя бинтов рекомендуется повязку на конечностях оттягивать кверху (корсеты - кверху и книзу) при помощи больших пинцетов Кохера, которыми захватывают края повязки. Благо­даря этому повязка лучше прилегает к телу, на ее внутренней поверхнос­ти образуется гораздо меньше складок, которые, отвердевая, могут не только беспокоить больных, но угрожают образованием пролежней.

Бинт расправляют свободной рукой с самого начала наложения по­вязки, а с третьего слоя ее каждый слой бинта нужно тщательно модели­ровать. Моделирование (притирание, проглаживание) производят всей ла­донью циркулярно по ходу бинта и по оси гипсуемой области не только для лучшего спаяния слоев гипса, но и для равномерного повсеместного прилегания повязки к телу. При этом рука должна чувствовать контуры гипсуемой части тела. Особенно тщательно моделируют костные выступы и область вправленных отломков. Моделирование прекращают при от­вердении повязки.

При наложении лонгеты или лонгетно-пиркулярной гипсовой повяз­ки лонгету также тщательно моделируют, ибо неотмоделированная лонге­та образует мертвые пространства и складки, которые ведут к пролежням. Гипсовая повязка не должна быть толстой, рыхлой и тяжелой. По­вязка на верхней конечности может иметь 5-6 слоев, на нижней конеч­ности - 6-9 слоев, на туловище - 9-12 слоев. Гипсовая повязка отверде­вает в течение 5-15 минут, при этом становится твердой на ощупь и издает при постукивании четкий звук, имеющий свойственный сухому де­реву оттенок.

Окончательное высыхание повязки происходит в течение одних-двух суток, при этом повязка разогревается и становится теплой. Гипсовую повязку маркируют - чернильным карандашом наносят схему перелома кос­тей, день травмы, день наложения гипсовой повязки и предполагаемый день снятия повязки и фамилию врача, накладывающего гипс.

Гипсовая повязка должна фиксировать суставы конечности, движе­ния в которых могут нарушить неподвижность отломков и привести к их смещению. Гипсовая иммобилизация должна продолжаться до тех пор, пока не наступит костное сращение перелома.

Наложив гипсовую повязку, конечности придают возвышенное по­ложение, чтобы уменьшить отек и облегчить отток жидкости из дистальных отделов конечности. Для верхней конечности это достигается укла­дыванием ее на абдукционную шину или клеенчатую подушку; для ниж­ней - на подушку, стандартную шипу или приподнятый ножной конец

кровати.

После наложения гипсовой повязки необходима, контрольная рент­генограмма в двух проекциях: передне-задней и боковой, независимо от того, производилась ли репозиция перелома или гипсовая повязка накла­дывалась на сломанную конечность, где смещения отломков не было.

Если на контрольной рентгенограмме осталось не устраненным уг­ловое смещение, его можно исправить, не перекладывая гипсовой повяз­ки. В зависимости от плоскости смещения (фронтальной или сагитталь­ной) и угла, открытого кпереди, кзади, кнаружи или внутрь, в гипсовой повязке делают линейный разрез обычно на 2/3 окружности на уровне перелома, исправляют ось и с вогнутой стороны угла вставляют в разрез в гипсе гипсовый клин, после чего загипсовьвают повязку.

Помнить! Любая циркулярная или лонгетно-циркулярная гипсо­вая повязка, наложенная при свежем переломе или после опера­ции, должна быть разрезана по всей длине сразу же после ее на­ложения!

Снятие гипсовой повязки

Студент должен знать, что затвердевшую гипсовую повязку снимают с большими физическими трудностями, и процедура снятия повязки мо­жет причинить больному сильную боль и даже повредить кожу. Это каса­ется в основном циркулярных и лонтетно-циркулярных повязок.

Гипсовую повязку разрезают вдоль гипсовым ножом или надпилива­ют гипсовой пилой до подкладки (если повязка подкладочная); при бес­подкладочной повязке всегда имеется опасность поранить кожу. Разреза-ют гипсовую повязку также ножницами Штилле вдоль мягкой части тела. Ножницы следует продвигать вперед очень осторожно на расстоянии около 1 см (при подкладочной гипсовой повязке лезвие ножниц заводят между подкладкой и гипсом). Нижнее лезвие ножниц надо держать па­раллельно коже, не упираясь в нее их острым концом. Края разрезанной повязки раздвигают руками или щипцами Вольфа.

Для облегчения разрезания повязки ее можно предварительно раз­мягчить по направлению разреза крепким раствором поваренной соли, для чего ветошь или вату, пропитанную соленой водой, укладывают на протяжении всей повязки широкой полосой в направлении разреза.

Правила ухода за гипсовыми повязками

• После наложения гипсовой повязки необходимо соблюдать пра­вила переноски больного и укладки его на кровать. Так как прочность затвердения гипса наступает не сразу, а постепенно, гипсовая повязка может сломаться, что чаще происходит в области суставов - коленного, тазобедренного, локтевого, плечевого. Перекладывать больного надо втроем с одной стороны, подводя руки под туловище, область таза и под ноги. Больного укладывают на кровать со щитом, конечности придают возвышенное положение.

*

• Следить за пальцами поврежденной конечности - цвет, отечность, ;что свидетельствует о нарушении кровообращения в конечности и ее сдавлении.

• Следить за появлением или усилением болей под повязкой, что также связано со сдавлением конечности.

• Следить за чистотой повязки.

Осложнения при иммобилизации гипсовой повязкой

• Раздражение кожи по краям гипсовой повязки. Причина - плохая гипсовая техника. Края повязки должны быть мягкие, ватно-марлевая подкладка по краям должна быть загнута и прогипсована.

• Отек пальцев - реактивный отек пальцев руки или ноги при по­вреждении лучезапястного сустава, предплечья, голеностопного сустава и голени, усиливающийся после наложения гипсовой повязки. В этих случаях конечности придают возвышенное положение, обязательны ак­тивные движения отечных пальцев. Нельзя отжимать нижний край гипсо­вой повязки, так как при этом отек увеличивается.

• Кожные пузыри - возникают на коже бри повреждении голени, голеностопного сустава, локтевого сустава как следствие травматическо­го отека и экссудации жидкости, иногда геморрагической.

• Гнойные дерматиты. У больных с особенно чувствительной ко­жей при бесподкладочных гипсовых повязках развивается дерматит, сход­ный с дерматитом при опрелости. Может присоединиться стафилококко­вая инфекция волосяных фолликулов и потовых желез.

• Пролежни под гипсом - могут образоваться вследствие локально­го давления гипсовой повязки, особенно в области костных выступов. Их появление связано со слишком тугим бинтованием, плохим моделированием, отсутствием мягкой прокладки.

При последних трех осложнениях больные жалуются на упорные боли и чувство неловкости в определенном месте.

Если процесс развивается близко к краям повязки, свободные от гипса ткани могут быть отечными и покрасневшими. Из-за наличия гноя изменяется окраска гипса, гнойные выделения появляются из-под гипсовой повязки. Лечение этих осложнений затруднено.

При малейшем подозрении на изъязвление пролежней необходимо вырезать окно в соответствующем месте и проводить адекватное ослож­нению лечение. При безуспешности лечения приходится отказываться от гипсовой иммобилизации и переходить на другой метод лечения.

• Ишемический некроз мышечной ткани и развитие контрактуры Фолькмана. Осложнение обычно возникает при переломах костей пред­плечья и голени. Гипсовая повязка наложена первоначально очень туго и вскоре начинает сдавливать мягкие ткани и препятствовать оттоку лим­фы и венозной крови. Этому способствуют также нарастающий травмати­ческий отек конечности и гематома в области перелома. Мышцы оказы­ваются сдавленными гипсовой повязкой, отечными мягкими тканями и апоневрозом, что приводит к нарушению артериального кровоснабже­ния и ишемическому некрозу, следствием чего является контрактура Фолькмана. Некротизировавшиеся мышечные волокна замещаются фиб­розной тканью, мышцы укорачиваются, движения в пальцах резко нару­шаются, образуются стойкие мышечные контрактуры кистей и стоп.

Больной жалуется на боли во всех сегментах, онемение пальце», появляются значительная синюшность, отечность, чувство тесноты в по­вязке, окаменелости в периферической части конечности.

• Гангрена конечности. Может быть обусловлена повреждением сосуда вследствие перелома, но возможно непосредственное сдавление артерии вследствие неровностей и сильного давления, оказываемого глу­хой гипсовой повязкой. Это вызывает значительное уменьшение или да­же прекращение кровоснабжения дистальной части конечности.

Чтобы избежать последних двух осложнений, необходимо прежде всего гипсовую повязку сразу после наложения полностью рассечь, часто проверять состояние периферического кровообращения - окраску пальцев, температуру, отечность, движения, чувствительность, по возможности периферический пульс и приток к пальцам артериальной крови по­сле надавливания на концы пальцев. Наблюдение в сомнительных случа­ях производят каждые 10-15 минут.

Если пальцы холодные, синеватые, нарушены чувствительность и движения, гипсовая повязка должна быть немедленно раздвинута по всей длине так, чтобы была видна кожа. Дальнейшие действия врача зави­сят от состояния конечности и предполагаемого диагноза - фасциотомия, ангиография и т.д.

Б. Функциональный способ

Студент должен знать методику функционального способа лечения больных с переломами костей. Сущность метода заключается в скелет­ном вытяжении, которое обеспечивает репозицию перелома, фиксацию репонированного перелома, относительный покой поврежденной конеч­ности и позволяет одновременно производить активные упражнения с участием мышц и движения в свободных суставах.

Студент должен знать, что функциональный способ лечения перело­мов костей основан на следующих положениях:

а) значение при переломах физиологических свойств мышц - реф­лекторное сокращение мышц, эластическая ретракция мышц, мышечная ретракция ("мышечный склероз");

б) значение среднего физиологического положения верхней и ниж­ней конечностей, при котором все мышцы конечности находятся в оди­наковой степени сокращения (равновесии), а капсулы суставов находятся в одинаковой степени расслабления.

Рука: отведение от туловища 60°;

сгибание плеча (выведение вперед) 30°;

сгибание в локтевом суставе - 90°;

разгибание кисти - 30°.

Нога: сгибание бедра - 40°;

сгибание голени - 40°;

стопы - 0°(90°).

Студент должен знать следующие преимущества функционального метода лечения (Н.П.Новаченко, Ф.Е. Эльяшберг).

• Постоянное вытяжение хорошо обеспечивает репозицию отлом­ков и их удержание (ретенцию) в этом положении, так как оказывает постоянное, дозированное, постепенно увеличивающееся расслабляющее действие на мышцы конечности.

• Дает возможность применять раннее функциональное лечение, уравновешивая тяжесть конечности.

• При постоянном вытяжении возможно применение добавочных (боковых) тяг для устранения смещения по ширине, под углом и по пе­риферии (ротационное).

• Создастся физиологический покой всей конечности, возникают благоприятные условия для крово- и лимфообращения, что способствует образованию костной мозоли.

Студент должен знать, что функциональный метод лечения может применяться в следующих вариантах.

• Постепенное вправление возрастающими грузами. Груз увеличивается на 0,5-1 кг каждые 2-4 часа, так как, по мнению ряда авторов, примененный сразу большой груз усиливает рефлекторное сокращение мышц, что является препятствием к вправлению.

• Постоянное вытяжение одномоментно наложенным грузом. Вправ­ление наступает к 3-5-му дню, затем груз уменьшают.

• Одномоментная скелетная репозиция. Большой груз за короткое время (0,5-1 час) устраняет смещение отломков по длине, если сохраня­ется смещение по ширине, последнее устраняют руками. Затем остается груз, необходимый дня фиксации перелома.

• Ручное вправление перелома с последующей его фиксацией ске­летным вытяжением.

После вправления перелома одним из вышеперечисленных приемов больной остается на скелетном вытяжении 4-6 недель, затем накладыва­ется гипсовая повязка.

Студент должен знать показания к функциональному методу лечения, который в настоящее время применяется у 30-40% больных с перелома­ми костей. Функциональный метод лечения переломов показан у больных с отрицательной травматологической характеристикой перелома:

• наличие смещения;

• трудность вправления; неустойчивость перелома после вправления.

Таким образом, скелетное вытяжение показано больным со следую­щими переломами.

1. Вертикальные переломы и вывихи таза.

2. Шеечные и вертельные переломы бедра.

3. Переломы диафиза бедра на любом уровне со смещением отлом­ков по длине, под углом и по периферии.

4. Т- и У-образные переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости со смещением. Здесь возможно сочетание одномоментного ручного вправления и скелетного вытяжения.

5. Диафизарные переломы большеберцовой кости со смещением отломков.

6. Переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости со смещением.

7. Переломы пяточной кости со смещением заднего фрагмента вверх и нарушением продольных сводов стопы.

8. Центральный вывих бедра.

9. Переломо-вывихи, вывихи и переломы со смещением шейных позвонков.

10.Надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы плечевой кости со смещением.

11. Т- и У-образные переломы мыщелков плечевой кости со смеще­нием.

12. Вывихи бедра: после одномоментного вправления вывиха произ­водится скелетное вытяжение.

Функциональный метод лечения может быть показан при наличии противопоказаний к иммобилизационному методу лечения:

болезненное состояние кожных покровов - пузыри, ссадины, пролежни, ожоги, дерматит, выраженный отек конечности;

- хронические заболевания кожи и тяжелые нервно-сосудистые расстройства конечностей - варикозные язвы, экзема, псориаз, сирингомиелия, облитерируюпщй эндартериит.

Изучая скелетное вытяжение при переломах, студент должен знать методику обезболивания при наложении скелетного вытяжения мест вве­дения спиц, инструментарий для скелетного вытяжения, величину грузов при скелетном вытяжении, технику наложения и снятия скелетного вы­тяжения, лечение на скелетном вытяжении, технику наложения гипсовой повязки после применения скелетного вытяжения, возможные ошибки и осложнения при применении скелетного вытяжения.

Обезболивание при наложении скелетного вытяжения

Студент должен помнить, что введение спицы в кость представляет собой хирургическое вмешательство, требующее соблюдения строгой асептики и обезболивания. Хирург обрабатывает руки, как при любой операции. До введения спицы производится обезболивание места перело­ма. Кожа на месте введения спицы (области входа и выхода спицы) обра­батывается йодом, рука, нога закрываются стерильным бельем. Наложе­ние скелетного вытяжения производится под местной инфильтрационной анестезией. В места введения спицы и ее выхода вводят с каждой сторо­ны новокаин: 1% - по 10-15 мл, 0,5-0,25% - по 20 мл.

Если производится скелетное вытяжение за череп при травмах шей­ного отдела позвоночника, необходимо сделать трепанационные отверс­тия в кости черепа, что является сравнительно большим оперативным вмешательством и требует значительно большего количества новокаина (0,25-0,5% - до 100 мл).