Задача № 29.

Мальчик Дмитрий Ц. 10 лет при купании в озере летнего оздоровительного лагеря стал тонуть. Был поднят спасателем со дна водоёма через 3 минуты в состоянии клинической смерти. После успешной первичной реанимации возобновлено дыхание и сердечная деятельность. В сознание не приходил.

К моменту прибытия реанимационной бригады службы «Скорой помощи» дыхание у ребёнка стало клокочущим, с частотой 48 в мин. При осмотре ребёнок без сознания. Периодически наблюдаются судороги с преобладанием клонического компонента. Зрачки несколько расширены, реакция на свет определяется. Корнеальный, глоточный и болевой рефлексы сохранены. Кожа и слизистые бледные. При аускультации над лёгкими масса влажных хрипов. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 100 в мин. АД – 80/40 мм. рт. ст.

Задание.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Окажите неотложную помощь.

3. Какова Ваша дальнейшая тактика?

4. Назовите возможные причины истинного утопления.

5. Какой пусковой механизм лежит в основе асфиксического утопления?

6. Назовите ведущий механизм развития синкопального утопления.

7. Дайте характеристику состояния сердечно-сосудистой системы в данном случае.

8. Нарушение функции какой системы имеет ведущее значение в изменении состояния ребёнка?

9. При каком уровне артериального давления введение лазикса не будет иметь эффекта?

10. В помощи какого специалиста нуждается ребёнок в рамках диспансерного наблюдения?

Задача № 30.

Вызов врача отделения скорой и неотложной помощи детской поликлиники к мальчику 15 лет, который при самостоятельном спуске с горы на лыжах зимой получил травму ноги, в связи с чем несколько часов провел вне загородного дома. Найден родителями.

Объективно: Состояние тяжелое, резко заторможен. Температура тела - 32°С. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные. Мышечная дрожь. Одышка. Частота дыхания 36 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца - ритмичные, приглушены. Пульс - 120 ударов в мин, АД - 80/50 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Отмечается деформация и гематома в нижней трети правой голени. Отек и затвердение тканей в области обеих ступней с потерей чувствительности.

Задание.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Окажите неотложную помощь.

3. Дальнейшая тактика.

4. Определите условия транспортировки.

5. Какие изменения происходят в тканях при данном состоянии?

6. Совокупность каких климатических факторов способствует снижению температуры тела ниже нормы?

7. Изменение каких систем и поражение каких органов следует ожидать в данном случае?

8. Какие ошибки часто встречаются при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе?

9. Назовите классификацию общего охлаждения по клиническим стадиям.

10. Какие периоды наблюдаются в клинике холодовой травмы?

Ответы на ситуационные задачи Ответ на задачу № 1.

1. Физическое развитие гармоничное. Мезосоматотип.

2. Для оценки физического развития детей определяют соматотип и гармоничность развития ребенка. При определении соматотипа учитываются три параметра физического развития: длина тела, масса тела и окружность груди.

3. Соматотип определяется по сумме трех коридоров: до 10 – микросоматический, от 11 до 15 – мезосоматический, от 16 до 21 – макросоматический.

4. Гармоничность развития определяется на основании разности между максимальным и минимальным показателем коридоров: разность 0-1 - гармоничное развитие, разность 2- дисгармоночное развитие, разность 3 – резко дисгармоничное развитие.

5. Психомоторное развитие соответствует 3 группе, 1 степени.

Отставание по показателям психо-моторного развития: (Ра- на 2 эпикризных срока), ( Рп- на 1 эпикризный срок).

6. Оценка уровня нервно-психического развития ребенка проводится с целью своевременного выявления первоначальных отклонений в его развитии для последующей необходимой коррекции.

7. Педиатр, невролог, детский хирург, травматолог-ортопед, офтальмолог, детский стоматолог, оториноларинголог, психиатр детский. ( Приказ № 1346- н от 21.12.2012 года.)

8. Диагноз: Гипоксически- ишемическое поражение ЦНС. Восстановительный период. Задержка психомоторного развития (3 группа, 1 степени).

9. Группа здоровья – вторая.

10. Научить ребенка громко, четко, повторно произносить различные слоги; подражая взрослому, повторять за ним слоги, которые есть и которых нет в его лепете. Научить по просьбе «дай» находить и давать знакомые предметы.

11. Консультация детского невролога и детского психиатра.

Ответ на задачу № 2.

1. Гемограмма: анемия легкой степени, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.

2. Синдром сердечной недостаточности, синдром интоксикации.

3. Воспалительные заболевания сердца: инфекционный эндокардит, ревматическая лихорадка, неревматический кардит, перикардиты.

4. Вторичный инфекционный эндокардит, острое течение, иммуно-воспалительная фаза, активность II ст.; Осл: НК II ст.

5. По происхождению (первичный, вторичный), по течению (острое, подострое), по фазе (инфекционно-токсическая, иммуно-воспалительная, дистрофическая), по степени активности ( I, II, III).

6. Вследствие поражения аортального клапана развивается аортальная регургитация, объемная перегрузка левого желудочка, сердечная недостаточность.

7. Предрасполагающими факторами развития эндокардита явились наличие хронического очага инфекции, дефекта межжелудочковой перегородки, экстракции зуба без профилактического назначения антибиотиков.

8. Иммунограмма (повышение уровня Ig, ЦИК), коагулограмма (гиперфибриногенемия, гиперкоагуляция), посев крови на стерильность (высев флоры), анализ крови на прокальцитонин (повышение как маркер бактериальной инфекции), ЭхоКГ (наличие ДМЖП, бактериальные вегетации на аортальном клапане, аортальная регургитация).

9. Обследование и лечение в условиях стационара.

10. Усиление II тона над легочной артерией (гиперволемия малого круга кровообращения), грубый продолжительный систолический шум с эпицентром в IV-V межреберье слева от грудины за счет сброса крови из левого в правый желудочек

11. Немотивированный субфебрилитет, появление новых аускультативных феноменов, не характерных для данного порока сердца, сердечная недостаточность, несоответствующая тяжести порока сердца, синдром интоксикации.

12. Дефект межжелудочковой перегородки, стеноз и коарктация аорты, «синие» ВПС (тетрада Фалло).

13. Группа здоровья – четвертая.