Neonatology_8_2014

2.Класифікація пологових травм (основні клінічні форми пологових травм).

3.Найважливіші клінічні синдроми, що можуть виявлятись у новонароджених з пологовими травмами.

4.Додаткові методи дослідження, що використовуються в діагностиці пологових травм.

5.Принципи профілактики пологових травм.

6.Принципи лікування пологових травм.

7.Невідкладні стани, спричинені різними клінічними формами пологових травм, і принципи невідкладної допомоги.

5.2. Тестові завдання

1.Середня частота пологових травм становить

A.0,5%

B.5%

C.10%

D.0,05%

E.3%

2.Найпоширеніша клінічна форма пологової травми

A.Внутрішньочерепна

B.Параліч Дежерин-Клюмпке

C.Параліч Дюшена-Ерба

D.Перелом ключиці

E.Перелом плечової кістки

3.Пологова травма виникає внаслідок:

A.Ушкодження немовлят, яке спричинене дією на тканини чи ор-

гани різних механічних сил (стискання, розтягнення), які виникають під час пологів

B.Шкідливої дії гіпоксії, гіпоглікемії, метаболічного ацидозу,

C.Ушкодження органів чи тканин під час первинної реанімації

D.Шкідливої дії гіпербілірубінемії на нервову систему,

E.Травм живота, забоїв, падінь вагітної

4.Вкажіть найбільш імовірну локалізацію травматичного внутрішньочерепного крововиливу у доношеної дитини:

72

A.Тканина мозку

B.Субарахноїдальний простір

C.Субдуральний простір

D.Шлуночки

E.Епідуральний простір

5.У випадках утрудненого виведення плечиків під час пологів частіше страждають:

A.Внутрішньочерепні структури мозку

B.Черепно-мозкові нерви

C.Структури спинного мозку

D.Трубчасті кістки

E.Кульшові суглоби

6.Ураження спинного мозку на рівні С8-Т1 часто проявляються:

A.Парезом/паралічем Клюмпке

B.Ураженням лицевого нерва

C.Дихальними розладами

D.Обмеженням повороту голови

E.Спастичним парезом кінцівок

7.Для парезу/паралічу Дежерин-Клюмпке характерно:

A.Звуження зіниці, очної щілини на боці ураження

B.Спастичний парез нижніх кінцівок

C.Тетрапарез, парез кишок

D.Рука ляльки, коротка шия, гнусавість голосу

E.Парез м’язів кисті, втрата чутливості кисті

8.Крововилив під апоневроз характеризується:

A.Клінічною картиною геморагічного шоку

B.Крепітацією при пальпації кісток черепа

C.Задовільним або незначно порушеним станом дитини

D.Некрозом шкіри волосистої частини голови

E.Щільною припухлістю в межах однієї кістки черепа

9.Під час проведення люмбальної пункції у новонародженого з підозрою на наявність пологової травми отримано ліквор з домішкою крові. Це може свідчити за наявність:

A.Крововиливу під апоневроз

73

B.Субарахноїдального крововиливу

C.Внутрішньошлуночкового крововиливу

D.Субдурального крововиливу

E.Будь-чого з вище зазначеного

10.Для діагностики якого пологового ураження ЦНС нейросонографія є малоінформативною:

A.Субдуральний крововилив

B.Внутрішньошлуночковий крововилив

C.Розрив вени Галена

D.Розрив мосто-мозочкового намету з крововиливом у задню черепну ямку

E.Вторинна гідроцефалія, вентрикуломегалія

5.3.Інструктивні матеріали для відпрацювання професійних навиків і умінь

5.3.1. Ситуаційні завдання

Задача 1

Хлопчик народився від першої переношеної вагітності та пологів, які тривали 26 год., з масою тіла 2450 г, довжиною 52 см. Під час пологів накладались порожнинні щипці у передньоголовному передлежанні плода. За Апґар оцінений у 7/8 балів. Реанімаційних заходів не потребував. Після народження у дитини виявлялись ознаки синдрому пригнічення, звертали на себе увагу сіруватий відтінок, сухість і лущення шкіри, значне потоншення підшкірно-жирової основи, а також позитивний симптом «лялькових очей» і підвищення м’язового тонусу. Реакція на подразники була різко зниженою; до кінця першої доби у ділянці правої тім’яної кістки почав пальпаторно визначатись м’якоеластичний утвір, а на другу добу життя з’явились тонічні судоми.

Завдання:

1.Виставити попередній діагноз.

2.Обґрунтувати свій діагностичній підсумок.

3.Призначити додаткове обстеження для підтвердження діагно-

зу.

4. Скласти план лікування новонародженого.

Задача 2

Стан дитини після народження оцінений за шкалою Апгар у 7/7/8

74

балів. Під час пологів відмічалося короткочасне утруднення виведення плечей. Після народження у дитини виявлено вимушене положення правої ручки з порушеною функцією проксимального відділу руки. При огляді плече повернуте досередини, лікоть розігнутий, пронація передпліччя, кисть зігнута у вигляді «руки ляльки». М'язовий тонус знижений. Рефлекс Моро послаблений, майже не викликається. Різко знижений рефлекс із двоголового м'язу плеча.

Завдання:

1. Виставити клінічний діагноз.

2.Якою має бути тактика лікаря-педіатра в даному випадку?

5.4.Відповіді

5.4.1. Тестові завдання

1-E; 2-D; 3-A; 4-C; 5-C; 6-C; 7-E; 8-A; 9-C; 10-A.

5.4.2. Ситуаційні завдання

Задача 1

1.Внутрішньочерепна пологова травма: субдуральний крововилив?; кефалогематома у ділянці правої тім’яної кістки; судомний синдром; гострий період. Переношеність. Асиметрична форма затримки внутрішньоутробного розвитку.

2.Характерні чинники ризику в анамнезі (переношена вагітність, тривалі пологи, накладання акушерських щипців), об’єктивні дані (порушений загальний стан, специфічні ознаки неврологічного ураження; наявність специфічного м’яко-еластичного утвору в ділянці правої тім’яної кістки, який не визначався відразу після народження; розвиток судомного синдрому на 2-й день життя; низьке масо-ростове співвідношення, зовнішні ознаки дистрофії).

3.Призначити:

визначення газового складу та кислотно-лужного стану крові;

загальний аналіз крові з гематокритом;

визначення вмісту цукру, електролітів і фракцій білірубіну в крові;

загальний і біохімічний аналізи ліквору;

нейросонографію, сонографію спинного мозку і, за потреби, комп’ютерну томографію/ ЯМРТ;

рентгенографію кісток черепа;

електроенцефалографію;

75

офтальмоскопію;

консультацію нейрохірурга

4.План лікування:

Режим: тепловий захист (інкубатор або джерело променевого тепла), мінімальна стимуляція

Дієта: парентеральне харчування до стабілізації загального стану; негайно розпочати інфузію 10% розчину глюкози в об’ємі 60 мл/кг/добу + 10% розчин Са глюконату (200-300 мг/кг).

Інші заходи:

-моніторний контроль за станом життєвих функцій;

-оксигенотерапія або інші заходи дихальної підтримки, за потреби;

-невідкладне лікування судом (діазепам);

-дегідратація (лазикс);

-антигеморагічна терапія (вітамін К, етамзилат, свіжозаморожена плазма);

-антибіотики до моменту виключення нейроінфекції (ампіцилін + гентаміцин);

-анальгетики;

-посиндромна терапія залежно від стану життєвих функцій;

-передбачити потребу проведення «ранньої» фототерапії, щоб зменшити важкість можливої жовтяниці

-нейрохірургічне втручання у випадку субдуральної гематоми;

-консультація окуліста, невролога, відновна терапія після 10го дня життя.

Задача 2

1.Верхній проксимальний тип парезу Дюшена-Ерба.

2.Ортопедична корекція патологічного положення кінцівки. Відновна терапія після 10-го дня життя (масаж, ЛФК) особливого значення не має. Спонтанне видужання у 50-75%.

6. Рекомендована література: Основна:

1. Педіатрія / Під редакцією проф. О.В. Тяжкої. – Вінниця: НОВА КНИГА, 2009. – С. 256-264.

76

2.Аряєв М.Л. Неонатологія: Навч. посіб. / – К.: Вища шк.., 2004. –

С.212-228.

3.Конспект лекції з даної теми

Додаткова:

1. Практичний посібник з неонатології / За ред. С. Езутачана, Д. Добрянського: Пер. з англ. – Львів, 2002. – С. 295-296 2. Шабалов Н.П. Неонатология. Учебник для студентов, интернов и

резидентов педиатрических факультетов медицинских институтов. Издание второе, исправленное и дополненное. Т.1 - СПб: Специальная литература, 2004.- С.325-338.

77

ДИХАЛЬНІ РОЗЛАДИ У НОВОНАРОДЖЕНИХ

Мета заняття – навчитися виявляти і класифікувати дихальні розлади у новонароджених, проводити диференціальну діагностику можливих причин, складати план додаткового обстеження та лікування.

2. НАВЧАЛЬНІ ЗАВДАННЯ

Студент повинен знати:

–анатомо-функціональні особливості системи дихання у новонароджених;

–основні етапи розвитку системи дихання;

–сучасну термінологію, що використовується для опису первинних легеневих захворювань у новонароджених дітей;

–клінічні ознаки ДР у новонароджених дітей;

–сучасні методи оцінювання важкості ДН в новонароджених ді-

тей;

–сучасні принципи профілактики і лікування ДН в новонароджених немовлят.

Студент повинен уміти:

–виявити ДР у новонародженої дитини за клінічними даними;

–оцінити важкість ДР на підставі результатів оцінки клінічних (шкали Довнеса, Сільвермана), інструментальних (рентгенографія органів грудної клітки, пульсоксиметрія) і лабораторних (газовий склад крові) даних;

–провести диференціальну діагностику причин ДР;

–скласти план додаткового обстеження для встановлення етіології ДР й оцінки їх важкості;

–скласти план лікування немовляти з ДР залежно від ступеня їх важкості.

3.МІЖПРЕДМЕТНА ІНТЕГРАЦІЯ

4. МАТЕРІАЛИ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ

4.1. Термінологія і визначення Термін «дихальні розлади» (ДР) відображає наявність у новонаро-

дженої дитини кількох неспецифічних симптомів (див. п. 4.2), поява яких може супроводжувати розвиток численних захворювань і патологічних станів неонатального періоду (див. п. 4.3) і свідчити про потенційну наявність дихальної недостатності.

Синонімом рекомендованого до використання терміну «дихальні розлади» є «дихальний дистрес».

Дихальна недостатність – клініко-лабораторний синдром, який характеризується підтриманням нормального газового складу крові за рахунок додаткових дихальних зусиль дитини (ДР) або порушеннями газового складу крові (гіпоксемія і/або гіперкапнія) незалежно від характеру зовнішнього дихання новонародженої дитини.

Важкість дихальної недостатності, яка традиційно визначається за ступенем порушень газового складу крові, не завжди корелює з важкістю ДР, оскільки підсилена робота дихання (клінічно важкі ДР), особливо на початкових стадіях захворювання, може забезпечувати підтримання майже нормального газового складу крові. Саме тому своєчасна і правильна оцінка клінічної важкості ДР має найважливіше значення на початкових етапах надання медичної допомоги таким ново-

79

народженим дітям.

Респіраторний дистрес-синдром (РДС) – це окрема нозологічна форма, відома також як «хвороба гіалінових мембран» (ХГМ) – старий термін, який не рекомендується використовувати.

Термін «респіраторний дистрес-синдром II типу» є синонімом такого захворювання, як «транзиторне тахіпное новонародженого».

Термін «респіраторний дистрес-синдром дорослого типу» або ві-

дповідно до сучасної термінології «гострий респіраторний дистрессиндром» відображає наявність дифузного альвеолярно-капілярного ураження, що було спричиненим не первинним дефектом сурфактантної системи, а іншими захворюваннями (сепсис, шок, пневмонія тощо). Отже, гострий респіраторний дистрес-синдром завжди є ускладненням. Діагноз гострого РДС у новонароджених може виставлятись лише за умови відсутності клінічних ознак ДР у дитини протягом перших двох днів життя.

Група легеневих захворювань новонароджених неінфекційної етіології раніше об’єднувались терміном «пневмопатії». Це поняття відсутнє у МСКХ 10-го перегляду і не рекомендується до використання у даний час.

4.2.Патофізіологічні передумови розвитку захворювань легень у новонароджених

4.2.1. Етапи розвитку дихальних шляхів

Ранній ембріональний період (24-й день - 5 тиж)

-формуються 2 зачатки бронхів.

Псевдогландулярний період (5-16 тиж)

-формуються 20 ланок дихальних шляхів.

Каналікулярний період (16-24 тиж)

-формуються дихальні бронхіоли й альвеолярні ходи;

-наприкінці періоду, від 20 тиж гестації, в альвеолоцитах II типу починається синтез сурфактанту;

-плід уважається потенційно спроможним здійснювати газообмін в легенях після початку синтезу сурфактанту.

Період термінальних розширень або сакулярний період ( 24-36

тиж) – плід уважається потенційно життєздатним.

Альвеолярний період починається від 36 тиж гестації і триває приблизно до 8 років.

80

4.2.2.Найважливіші чинники ризику

1.Передчасне народження (біохімічна і морфологічна незрілість дихальної системи).

2.Порушення ранньої постнатальної адаптації (перинатальна асфіксія, затримка внутрішньоутробного розвитку, внутрішньоутробна інфекція тощо).

3.Внутрішньоутробне, інтранатальне або постнатальне інфіку-

вання.

4.Неадекватні первинна реанімація і початкова стабілізація стану, гіпотермія.

4.2.3.Зміна функції легень після першого вдиху новонародженого

1.Зростає функціональна залишкова ємність легень (ФЗЄЛ) на тлі абсорбції фетальної легеневої рідини (рис. 12).

2.Абсорбції останньої сприяє позитивний тиск в дихальних шляхах (фізіологічний позитивний тиск наприкінці видиху).

3.Фетальна легенева рідина стимулює J-рецептори, які в свою чергу, рефлекторно забезпечують збільшення частоти дихання; після повної абсорбції рідини частота дихання нормалізується.

4.Формується сурфактантна плівка на поверхні альвеол.

5.Зменшується дихальний об'єм за рахунок  ФЗЄЛ.

6.Податливість легень зростає, резистентність зменшується.

7.Встановлюється легеневий кровообіг.

8.Встановлюється відповідний до постнатальних потреб газооб-

мін.

Рис. 12. Співвідношення об’єму/ тиску під час першого (-), другого (...) і третього (ххх) дихальних рухів. З кожним наступним вдихом зменшується тиск, зростає ФЗЄЛ і зменшується дихальний об’єм.

4.2.4. Сурфактантна система у новонароджених

Сурфактант - біологічно активна речовина, що зменшує силу поверхневого натягу (ПН) в альвеолах, запобігаючи їх спаданню під

81