Neonatology_8_2014

4.1. Неонатальні жовтяниці

4.1.1. Визначення

Неонатальна жовтяниця (жовтяниця новонароджених) – поя-

ва видимого жовтого забарвлення шкіри, склер та / або слизових оболонок дитини внаслідок підвищення рівня білірубіну в крові новонародженого. Неонатальна жовтяниця (жовтяниця новонароджених) розвивається у 60% у доношених новонароджених і у 80% у недоношених дітей.

У переважної більшості новонароджених дітей жовтяниця є «фізіологічною» (див. далі) і її виникнення пов’язано з накопиченням непрямого білірубіну, що утворюється під час інтенсивного розпаду фетальних еритроцитів. У патогенезі білірубінемії важливу роль також відіграє функціональна незрілість ферментних систем печінки (глюку-

ронилтрансфераза, уридиндифосфоглюкозодегідрогеназа) і кишковопечінкова циркуляція.

Клінічно доцільно класифікувати жовтяницю новонародженого за часом її появи:

Рання жовтяниця, яка з’являється до 36 годин життя дитини. Жовтяниця, що з’явилася в перші 24 години – це завжди ознака патології.

«Фізіологічна» жовтяниця, що проявляється після 36 годин життя дитини та характеризується підвищенням рівня загального білірубіну сироватки крові не вище 205 мкмоль/л. Така жовтяниця найчастіше зумовлена особливостями розвитку та метаболізму новонародженого в цей період життя. «Фізіологічна» жовтяниця може мати як неускладнений, так і ускладнений перебіг, тому вимагає ретельного спостереження за станом дитини.

Пролонгована (затяжна) жовтяниця, що визначається після 14

дня життя у доношеного новонародженого та після 21 дня життя у недоношеної дитини.

Пізня жовтяниця, яка з’являється після 7 дня життя новонародженого. Ця жовтяниця завжди вимагає ретельного обстеження.

Врідких випадках перебіг неонатальної жовтяниці може усклад-

нитися розвитком гострої білірубінової енцефалопатії, яка виявля-

ється клінічними симптомами ураження ЦНС і може бути причиною смерті новонародженого. У дитини, яка виживає, як правило, виникає незворотне хронічне ураження ЦНС, яке називається ядерна жовтя-

ниця.

142

4.1.2.Патогенетична класифікація неонатальних жовтяниць

Жовтяниця, спричинена підвищеним утворенням білірубіну (непряма гіпербілірубінемія)

А. Гемолітичні причини

1.Гемолітична хвороба плода і новонародженого з ізоімунізацією за:

•резус-фактором

•системою АВО

•іншими антигенами

2.Підвищений гемоліз, спричинений прийняттям ліків

3.Спадкові гемолітичні анемії.

В. Негемолітичні причини

1.Крововиливи

2.Поліцитемія

3.Підсилена ентеропечінкова циркуляція білірубіну (атрезія тонкої кишки; пілоростеноз; хвороба Гіршпрунга; жовтяниця, пов’язана з грудним вигодовуванням)

Жовтяниця, спричинена зниженою кон’югацією білірубіну (переважно непряма гіпербілірубінемія)

1.Хвороба Криглера-Найяра, тип 1 і 2

2.Синдром Жильбера

3.Гіпотиреоїдизм

4.Жовтяниця новонароджених, які знаходяться на грудному вигодовуванні

Жовтяниця, спричинена зниженою екскрецією білірубіну (переважно з підвищеною прямою фракцією білірубіну)

1.Гепатоцелюлярні захворювання:

•токсичні

•інфекційні

•метаболічні

2.Синдром згущення жовчі

3.Обструкція відтоку жовчі (біліарна атрезія):

•позапечінкова

•внутрішньо печінкова

4.1.3.Методика клінічного обстеження й оцінювання жовтяниці

143

Колір шкіри. Огляд на наявність жовтяничного забарвлення шкіри слід проводити, коли дитина повністю роздягнена, за умови достатнього (оптимально – денного) освітлення. Для цього здійснюють легке натискання на шкіру дитини до рівня підшкірної основи.

Поширення жовтяничного забарвлення шкіри. Для оцінки етапно-

сті появи жовтяниці та кореляції з рівнем білірубіну в сироватці крові доцільно використовувати модифіковану шкалу Крамера (рис. 21). Цей малюнок показує, що жовтяниця спочатку з’являється на обличчі, з подальшим поширенням у напрямку до кінцівок дитини, відображаючи ступінь зростання рівня білірубіну у сироватці крові. Поруч з малюнком наведені орієнтовні показники рівня білірубіну.

Зони

Рис. 21. Етапність появи жовтяничного забарвлення шкіри у новонароджених залежно від орієнтовного рівня білірубіну в крові, мкмоль/л (модифікація шкали Крамера).

Альтернативою використанню візуальної оцінки за шкалою Крамера може бути непряме визначення рівня білірубіну у крові методом транскутанної білірубінометрії (ТКБ).

У разі виявлення жовтяниці у зонах 3-5 рекомендується обов’язкове визначення загального білірубіну сироватки крові (ЗБС) або ТКБ.

4.1.4. Час появи жовтяниці та її важкість Жовтяниця, яка з’явилася в перші 24 год життя дитини, завжди є

ознакою патології, тому цим новонародженим слід негайно розпочинати фототерапію й одночасно визначити рівень білірубіну сироватки крові.

Також серйозними ознаками небезпеки є поширення жовтяниці у зону 4 на другу добу життя дитини й у зону 5 після 48 год (табл. 12).

144

У разі появи симптомів «небезпечної» жовтяниці необхідно негайно розпочати фототерапію, не очікуючи отримання результату визначення загального білірубіну сироватки крові.

4.1.5.Клінічний стан новонародженого

Уразі появи жовтяниці слід оцінювати клінічний стан дитини:

-ступінь адекватності дитини, активність рефлексів

-адекватність грудного вигодовування, яке повинне відбуватися не рідше 8 разів на добу

-стан тургору шкіри та вологість слизових оболонок

-розміри печінки та селезінки

-частоту сечовипускань і особливості сечі

Уновонароджених з жовтяницею вкрай важливо слідкувати за появою симптомів, що можуть свідчити про гостре ураження ЦНС (білірубінова енцефалопатія, див. далі):

4.1.6.Чинники ризику, що впливають на рівень білірубіну і важкість жовтяниці

Оцінюючи стан новонародженого з жовтяницею, необхідно брати до уваги різні чинники, які можуть вплинути на підвищення рівня білірубіна в сироватці крові:

Недоношеність

Крововиливи (кефалогематома, геморагії на шкірі)

Недостатнє харчування, часте блювання

Різке зниження маси тіла дитини

Наявність генералізованої інфекції

Наявність імунного гемолізу

Спадкова гемолітична анемія або гемолітична хвороба в анамнезі Важливо також оцінювати чинники ризику розвитку гострого

ураження центральної нервової системи (білірубінова енцефалопатія):

Неонатальна асфіксія

Ацидоз

145

Недоношеність

Гострий гемоліз

Неадекватна терапія неонатальної жовтяниці або її відсутність

Гіпоальбумінемія

4.2. Гемолітична хвороба новонароджених (ГХН)

Захворювання, в основі якого лежить імунологічний конфлікт між матір’ю і плодом, викликаний несумісністю за антигенними системами еритроцитів.

4.2.1. Етіологія Основна причина розвитку ГХН – несумісність крові попередньо

сенсибілізованої матері і плода за будь-якою антигенною системою еритроцитів (АВ0, Rh, M, N, MS, Kell, Kidd тощо).

Найбільше практичне значення має несумісність за двома системами Rh та АВ0, оскільки імовірність інших «конфліктів» є значно меншою.

Резус-фактор успадковується за домінантним типом і міститься у мембранах еритроцитів 85 % людей білої раси, незалежно від групової належності їх крові.

Описані 3 різновиди антигену Rh - Rho (D), rh’ (C), rh” (E), найважливішим з яких з клінічної точки зору є антиген D.

15 % людей не мають цього антигену. Їх кров є резус-від’ємною. 48% Rh-позитивних осіб є гетерозиготами (Dd), а 35% - гомозиготами

(DD).

Певне значення має «чутливість» Rh-від’ємної вагітної до Rhантигену. За умови її власного народження від Rh-позитивної мами, така вагітна буде менш чутливою до цього антигену. У такому випадку ГХН може або взагалі не розвинутись, або виникнути лише після численних сенсибілізацій.

4.2.2. Патогенез Однією з необхідних умов розвитку ГХН є попередня сенсибіліза-

ція (ізоімунізація) материнського організму до антигенів еритроцитів плода.

Перехід еритроцитів плода через плаценту до материнської циркуляції під час вагітності є можливим, однак він не має особливого практичного значення.

Кількість крові плода, яка дійсно може викликати сенсибілізацію

146

материнського організму до Rh-антигену, як правило, потрапляє у кровоплин матері під час пологів або переривання вагітності (відшарування плаценти).

Слід пам’ятати, що попередня сенсибілізація матері може відбутися внаслідок переливання Rh-позитивної крові, розвитку важкої плацентарної недостатності, проведення амніоцентезу.

Під час наступної вагітності антирезус-антитіла, які належать до класу IgG, потрапляють через плаценту до плідної циркуляції, зв’язуються з відповідними рецепторами на поверхні еритроцитів плода і спричинюють їх руйнування у селезінці.

Гемоглобін, який вивільняється зі зруйнованих еритроцитів, є джерелом надмірної продукції непрямого білірубіну.

Найбільш інтенсивно процес переходу антитіл відбувається під час пологів.

Ізоімунізація за АВ0-системою розвивається в тому випадку, коли мама має групу 0(І), а плід – А (ІІ) або В (ІІІ).

Жінки першої групи крові 0(І) здатні продукувати антитіла (гемолізини), які належать до класу IgG і є специфічними до аглютиногенів А або В (звичайні аглютиніни і належать до імуноглобулінів класу М і не проходять через плаценту).

Уважається, що первинна перехресна сенсибілізація таких жінок може здійснюватись деякими інфекційними і харчовими антигенами.

Саме тому ГХН за наявності такої несумісності може розвинутись вже під час першої вагітності.

У патогенезі ГХН особливе місце належить накопиченню некон’югованого білірубіну, який може ушкоджувати, що і визначає важкість і небезпеку цього захворювання.

4.2.3.Класифікація ГХН передбачає визначення:

1)виду конфлікту (Rh, АВ0, інші антигенні системи);

2)клінічної форми (внутрішньоутробна смерть плода з мацерацією; набрякова, жовтянична, анемічна);

3)ступеня важкості (легка, середньої важкості, важка);

4)ускладнень (білірубінова енцефалопатія, геморагічний, ДВЗ, набряковий синдроми, поліорганна дисфункція, синдром згущення жовчі);

5)супутні стани, які підвищують токсичність білірубіну (недоношеність, асфіксія, сепсис, черепно-мозкова пологова травма тощо).

147

4.2.4.Набрякова форма

Єнайважчою, однак зустрічається рідко. Гемоліз відбувається внутрішньоутробно, перевантаження печінки білірубіном призводить до порушення її функції (різка гіпопротеїнемія).

Обов’язковим симптомом цієї форми хвороби є важка анемія (Hb

≤40 г/л, еритроцитів – 1,5-2 млн.), що зумовлює розвиток хронічної гіпоксії, ацидозу, ураження судин і серця з подальшим формуванням серцевої недостатності та розвитком набрякового синдрому як одного з її проявів.

Дитина народжується з термінальною анасаркою, різко збільшеними печінкою та селезінкою.

Типовими є ретикулоцитоз, еритробластоз, часто – тромбоцитопе-

нія.

Прогноз за наявності цієї форми захворювання несприятливий.

4.2.5.Анемічна форма

Трапляється у 10-15 % дітей з ГХН. Найбільш доброякісна клінічна форма, яка виявляється появою наприкінці першого тижня життя блідості шкіри і слизових оболонок, а також помірними симптомами інтоксикації.

Упериферичній крові – анемія, ретикулоцитоз, нормобластоз.

4.2.6.Жовтянична форма

Найпоширеніша

Може виявлятись жовте забарвлення навколоплідних вод, пуповини, сировидного мастила.

Основний клінічний симптом – жовтяниця, яка з’являється на ПЕРШУ добу життя.

Характерною її лабораторною ознакою є швидкі темпи зростання рівня НЕПРЯМОГО білірубіну в крові.

Спочатку стан немовляти може бути практично не порушеним, однак, по мірі зростання жовтяниці – погіршується, з’являються симптоми інтоксикації – млявість, адинамія, зригування, гіпорефлексія.

У периферичній крові – прогресивна анемія (Hb < 140 г/л), лейкоцитоз, ретикулоцитоз, нормобластоз.

Збільшення рівня непрямого білірубіну може виявлятись вже у крові з пуповини ( > 50 мкмоль/л) з подальшим інтенсивним погодинним приростом ( > 3,5 мкмоль/год).

148

За умов несвоєчасного або неадекватного лікування рівень непрямого білірубіну швидко досягає критичної цифри – 20 мг% (342 мкмоль/л), що може призвести до розвитку білірубінової енцефалопатії.

4.2.7. Найважливіші ускладнення

Гостра білірубінова енцефалопатія. Її розвитку сприяє підвищена проникливість гематоенцефалічного бар’єру, яка пов’язана з незрілістю, ацидозом, гіпоксією, гіперкапнією, введенням гіперосмолярних розчинів. Незв’язаний з альбуміном жиророзчинний непрямий білірубін потрапляє із крові у мозкову тканину і безпосередньо ушкоджує мозкові клітини, блокуючи тканинне дихання. Особливо страждають базальні ганглії, мозочок, подовгастий мозок, гіпоталамус. Доведений зв’язок з рівнем білірубіну. Критичною цифрою для доношених немовлят з ГХН, які не мають інших захворювань, уважається показник 342 мкмоль/л.

Симптоми енцефалопатії типово виявляються на 3-5 день життя.

Спочатку з’являються загальмованість, сонливість, млявість і пригнічення смоктального рефлексу (I стадія енцефалопатії)

Стадія пригнічення змінюється неспокоєм, гіперестезією, м’язовою гіпертонією, з’являється пронизливий мозковий крик, можливе підвищення температури (II стадія енцефалопатії).

На третій, незворотній стадії розвитку енцефалопатії у дитини з’являються опістотонус, судоми, апное, монотонний крик, втрата

фізіологічних рефлексів, глибокий ступор або кома.

Це ускладнення може бути причиною смерті або інвалідизації дитини (ядерна жовтяниця). В окремих випадках ядерна жовтяниця може виникати у дитини, яка не мала клінічних симптомів гострої енцефалопатії.

Синдром «загущення жовчі» – підвищення рівня прямого білірубіну в крові, а також поява інших симптомів механічної жовтяниці внаслідок гіперпродукції непрямого білірубіну і перевантаження печінки з розвитком холестазу.

Прогноз у випадку жовтяничної форми залежить від важкості перебігу, своєчасності й адекватності подання лікувальної допомоги.

Перебіг ГХН, зумовленої АВ0-конфліктом, сприятливіший; ускладнення практично не виникають.

4.2.8. Важкість перебігу ГХН визначають за такими ознаками:

149

1.Легкий перебіг – помірні клініко-лабораторні зміни: Hb > 140 г/л, непрямий білірубін у крові з пуповини < 60 мкмоль/л;

2.Про ГХН середньої важкості свідчать: жовтяниця в перші 5 год (Rh-несумісність) або 10 год життя (АВ0-конфлікт); Hb < 140 г/л, непрямий білірубін у крові з пуповини 60-80 мкмоль/л;

3.На важкий перебіг ГХН вказують важка рання анемія (Hb < 100 г/л), рівень непрямого білірубіну в крові з пуповини > 80 мкмоль/л; набряки, симптоми порушення функції інших внутрішніх органів.

4.2.9.Діагноз ГХН ставиться на підставі

1)наявних відповідних даних анамнезу;

2)особливостей клінічної картини;

3)результатів додаткового обстеження:

визначення групової і резус-належності матері, батька і дитини;

визначення титру материнських антитіл (непряма проба Кумбса; білкове/сольове середовище);

визначення оптичної щільності амніотичної рідини (титр антитіл >

1: 16; щільність > 0,15 ОД);

антенатальне ультразвукове дослідження (поза Будди, збільшення маси плаценти – набрякова форма);

повний загальний аналіз крові дитини (ретикулоцити, нормобласти, еритробласти);

визначення рівня білірубіну та його фракцій у крові з пуповини, а також в динаміці з розрахунком показника погодинного приросту білірубіну (ПППБ)

ПППБ = [B2(t2) – B1(t1)]/ [t2-t1],

де В2 – рівень білірубіну сироватки в момент часу (t2), а В1 – рівень білірубіну сироватки в момент часу (t1).

позитивна пряма проба Кумбса з кров’ю дитини (пуповинна кров).

4.2.10.Обов’язкові обстеження у дитини з ГХН:

1)визначення групи крові дитини та її резус-належності (якщо це не було визначено раніше)

2)визначення рівня загального білірубіну в сироватці крові

3)визначення погодинного приросту рівня білірубіну

150

4)визначення прямої проби Кумбса (якщо не відправлено на дослідження кров з пуповини)

5)загальний аналіз крові з підрахунком еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту, ретикулоцитів

4.2.11.Критерії діагнозу ГХН

Народження дитини з генералізованими набряками та анемією (гемоглобін <120 г/л та гематокрит < 40%)

Поява жовтяничного забарвлення шкіри дитини в 1 добу після народження («патологічна» [небезпечна] жовтяниця) і/або рання анемія (гемоглобін <135 г/л та гематокрит < 40%)

Позитивна пряма проба Кумбса і підвищена кількість ретикулоцитів (> 7-14 % на перший день відповідно у доношеної і недоношеної дитини; кожного наступного дня – на 1 % менше; норма – до 1 % на 7 день для доношеної дитини і на 14 день для недоношеної дитини)

4.2.12.Диференціальний діагноз

Особливе значення має для жовтяничної форми.

1.З’ясувати, «фізіологічна» чи «патологічна» жовтяниця ?

2.Який білірубін переважає ?

Таблиця 13

Алгоритм диференціальної діагностики неонатальних жовтяниць