Neonatology_8_2014

з’являється знову або SpO2 < 90 %, подавання кисню відновлюють, забезпечуючи таку його концентрацію у вдихуваному повітрі, яка попередньо запобігала розвиткові гіпоксемії.

4.7.Створення постійного позитивного тиску у дихальних шляхах (методика СРАР)

Створення постійного позитивного тиску у дихальних шляхах (СРАР) – це метод лікування дихальної недостатності у новонароджених дітей, який дозволяє забезпечити прохідність дихальних шляхів, запобігти спаданню альвеол і поліпшити альвеолярну оксигенацію.

Своєчасне використання сучасних систем СРАР дозволяє розпочати ефективну дихальну підтримку новонародженої дитини, уникаючи інвазійних процедур (інтубації трахеї і ШВЛ) і високих концентрацій кисню, а також може зменшувати тривалість подальшої кисневої терапії. У недоношених новонароджених дітей з РДС застосування методики СРАР порівняно з використанням кисневої терапії не лише зменшує потребу проводити штучну вентиляцію легень (ШВЛ), але і смертність.

Застосування цього методу лікування дихальної недостатності є особливо ефективним на початкових стадіях розвитку захворювання легень у новонароджених, які здатні самостійно дихати, незалежно від терміну гестації.

Застосування методики СРАР забезпечує:

1)поліпшення оксигенації (підвищення SpO2 і РаО2, зменшення ціанозу);

2)зменшення задишки і ретракцій грудної клітки;

3)ліквідацію або зменшення кількості апное;

4)нормалізацію частоти серцевих скорочень.

4.7.1.Основні показання до застосування методики СРАР

1.Підсилена робота дихання (наявні ДР) внаслідок зменшеного дихального об’єму (ДО):

 тахіпное (> 60 за 1 хв.), за рахунок якого новонароджена

дитина намагається підтримати ДО, скорочуючи тривалість видиху;

втягнення податливих ділянок нижньої частини грудної клітки і грудини, які свідчать за зменшення ДО;

стогін на видиху, що створює позитивний тиск у дихальних

шляхах.

102

2.Зменшений ДО, зниження прозорості легеневих полів, ателектази, набрякові зміни у легенях за даними рентгенографії.

3.Дихальна підтримка після екстубації трахеї (припинення

ШВЛ).

4.Апное недоношених.

5.Початкова дихальна підтримка новонароджених з дуже малою масою тіла відразу після народження.

СРАР не рекомендується застосовувати, якщо є показання до ШВЛ, у дітей з аномаліями верхніх дихальних шляхів (атрезія хоан, «вовча» паща, трахео-езофагальна нориця тощо), діафрагмальною грижею, синдромами витоку повітря (пневмоторакс), а також природженими вадами серця, які характеризуються  легеневим кровоплином.

4.7.2. Техніка застосування методики СРАР

Системи СРАР

1)класичні напіввідкриті системи з постійним потоком газової суміші і клапаном видиху (посудина з водою, механічний клапан апарата ШВЛ), за допомогою якого можна регулювати величину тиску наприкінці видиху (рис. 14);

2)відкриті системи, які забезпечують постійний тиск у дихальних шляхах за допомогою спеціального пристрою (генератора), в якому змінний потік повітряно-кисневої суміші створює опір видиху дитини.

Ефективні сучасні методи застосування СРАР

1)за допомогою носових канюль для СРАР або назальної ендотрахеальної трубки, кінець якої знаходиться в носоглотці або носовому ході; перевагу надають використанню спеціальних коротких подвійних носових канюль.

2)за допомогою спеціальної носової маски.

3)усі інші методи (використання мішків, наметів, камер, лицевих масок тощо) виявились менш ефективними, безпечними і практичними порівняно з носовими канюлями, трубками і масками, а тому рідко використовуються в даний час.

4.7.3.Типові параметри методики, що використовують у новонароджених дітей

Швидкість потоку дихальної суміші регулюється в межах 6-15 л/хв. залежно від маси тіла новонародженої дитини і системи СРАР,

103

що використовується. Тиск у відкритих системах залежить від величини потоку. Для напіввідкритих систем швидкість потоку, що незначно перевищує 6 л/хв., як правило, є достатньою. Збільшення «роботи дихання» дитини в цьому випадку (зростання частоти дихань, підсилення ретракцій тощо) може свідчити за недостатню швидкість потоку.

Початковий показник частки кисню в дихальній суміші (FiO2) не повинен перевищувати 40 %.

Величина позитивного тиску СРАР може змінюватись у межах від + 3 до + 10 см Н2О. Тиск +3 см Н2О доцільно застосовувати в екстремально недоношених новонароджених дітей у фазі припинення дихальної підтримки.

Резервуар з водою для створення

Рис. 14. Одна з перших напіввідкритих систем «назального» СРАР, в якій використовувались носові канюлі

4.7.4. Тактика зміни параметрів Якщо важкість ДР зростає і/або центральна оксигенація дитини не

поліпшується (SpO2 < 88 %), незважаючи на початкове застосування методики СРАР + 4 - 6 см Н2О, треба поступово (кожні 15 - 30 хв.) збільшувати тиск наприкінці видиху на 1 см Н2О до поліпшення оксигенації (SpO2 > 88 %) або досягнення тиску 8-10 см Н2О.

За відсутності позитивної динаміки показника SpO2, незважаючи на використання позитивного тиску на видиху 8 см Н2О, збільшують FiO2 до 60 % і визначають газовий склад артеріальної (капілярної) крові.

SpO2 < 88 % (РаО2 < 50 мм рт. ст.) або РаСО2 > 60 мм рт. ст. і рН < 7,25 за умови застосування тиску 8-10 см Н2О і FiO2 > 60 % є абсолютним показанням до початку ШВЛ.

104

4.7.5. Відміна СРАР

У разі зменшення клінічної важкості ДР і сталому збільшенні SpO2 до 94 % спочатку поступово (на 5 % за 30 хв.) зменшують FiO2 до 4030 %, а потім поступово (1 см Н2О за 30 хв.) зменшують позитивний тиск до + 4 - + 5 см Н2О, підтримуючи SpO2 у межах 88-94 % і РаО2 – у межах 50-70 мм рт. ст.

Позитивний тиск наприкінці видиху утримують на рівні +4 - +5 см Н2О до того часу, поки задишка і ретракції стануть мінімальними або зникнуть.

Стабільність стану дитини (SpO2 - 92-93%, відсутність апное, нормальні показники інших життєво важливих функцій, легкі ДР) за умови зменшення FiO2 < 40 % і тиску < 5 см Н2О визначають можливість відміни СРАР.

У дітей з дуже малою масою тіла при народженні, які мають періодичні апное, рекомендується продовжувати застосування СРАР з тиском ≤ 5 см Н2О до зменшення FiO2 до 30-21 %.

4.8. Основні показання до застосування ШВЛ

Клінічні 1. Прогресивне зростання важкості ДР або роботи дихання, не-

зважаючи на застосування СРАР з FiO2 > 60 % або оксигенотерапії з

FiO2 > 60 %.

2.Важкі ДР незалежно від причин.

3.Рецидивні патологічні апное (3 і більше апное, які вимагали тактильної стимуляції або ШВЛ мішком і маскою протягом години).

4.Стійка брадикардія (ЧСС < 80/хв.) або артеріальна гіпотензія (середній артеріальний тиск менше величини терміну гестації дитини у тижнях).

5.Масивна легенева кровотеча.

Лабораторні

1. РaO2 < 50 мм рт. ст., незважаючи на застосування СРАР з FiO2 > 60 % і тиском > 6 см Н2О або оксигенотерапії з FiO2 > 60 %.

2.РaCO2 > 60 мм рт. ст.

3.pН < 7,25 (респіраторний ацидоз).

Розгляд особливостей застосування ШВЛ у новонароджених виходить за межі даної теми.

105

3.Розвитку дефіциту сурфактанту у новонародженого сприяє все, КРІМ:

A.Цукровий діабет у матері

B.Тривалі пологи

C.Охолодження

D.Вдихання високих концентрацій кисню

E.Ацидоз

4.Показання до ШВЛ у новонародженого з дихальними розладами включають все, ЗА ВИНЯТКОМ

A.Застосування кисневої терапії з концентрацією O2 > 30 %

B.Неефективність СРАР за умови використання концентрації O2 > 80 % і тиску на видиху 6 см Н2О

C.Апное

D.Прогресивне зростання важкості дихальних розладів, незважаючи на лікування, що використовується

E.Оцінка важкості дихальних розладів за шкалою Довнеса (Сільвермана) > 7 балів

5.Від якого показника залежить величина насичення гемоглобіну киснем?

A.Від парціального тиску СО2 в артеріальній крові

B.Вмісту кисню в артеріальній крові

C.Від парціального тиску О2 в артеріальній крові

D.Вмісту гемоглобіну в артеріальній крові

E.Від парціального тиску СО2 у венозній крові

6.Яка із зазначених ознак має найбільше значення у діагностиці «серцевого» типу дихальних розладів?

A.Тахіпное > 90/хв

B.Ціаноз тулуба

C.ЧСС > 100/хв

D.Значні ретракції

E.Стогін на видиху

7.Виберіть правильне твердження, яке характеризує криву дисоціації оксигемоглобіну (КДО) у новонародженого

A.КДО у новонародженого і дорослого не відрізняються

B.Ацидоз і гіперкапнія зміщують КДО вліво

107

C.Гіпотермія зміщує КДО вправо

D.КДО у новонародженого зміщена вліво

E.Гіпокапнія зміщує КДО вправо

8.Як потрібно годувати доношену новонароджену дитину з помірними або важкими ДР?

A.Через зонд

B.Можна спробувати прикласти до грудей

C.Будь-яким альтернативним методом

D.Тільки парентерально

E.Не можна годувати взагалі

9.Який з методів кисневої терапії забезпечує найвищу концентрацію кисню у дихальній суміші?

A.Кисневий намет

B.Кисневі канюлі

C.Киснева маска

D.Подавання кисню в інкубатор

E.Киснева труба, піднесена до рота дитини

10.Виберіть правильне твердження, яке характеризує особливості сурфактантної системи у недоношених новонароджених?

A.Порівняно з доношеними новонародженими загальний пул сурфактанту незначно менший

B.Порівняно з доношеними новонародженими синтез сурфактанту відбувається інтенсивніше

C.Незрілі легені здатні підвищувати резистентність екзогенного сурфактанту до інактивації

D.Сурфактант у недоношених новонароджених за складом не відрізняється від сурфактанту у доношених немовлят

E.Сурфактант у недоношених новонароджених ефективніше зменшує силу поверхневого натягу.

5.3.Інструктивні матеріали для відпрацювання професійних навиків і умінь

5.3.1. Ситуаційні завдання

Задача 1

У недоношеної дитини у віці 1 год. виявляють ЧД 70 за 1 хв., ціаноз тулуба під час дихання повітрям, помірні ретракції, стогін на ви-

108

диху, який чути на відстані, ослаблене дихання під час аускультації в аксилярній ділянці.

1.За допомогою відповідної клінічної шкали оцініть важкість дихальних розладів (ДР) у цієї дитини?

2.Чи наведені симптоми дозволяють оцінити тип ДР?

3.Складіть план додаткового обстеження

Задача 2

У доношеної дитини, яка народилась шляхом кесарського розтину від матері з пре-еклампсією, відразу після надання реанімаційної допомоги (короткочасна ШВЛ) в операційній з’являються дихальні розлади (ДР). На момент Вашого огляду дитини у віці 15 хв. – ЧД – 100/хв., значні ретракції, парадоксальне дихання, роздування крил носа. Інші життєво важливі функції не порушені.

1.Оцініть важкість і тип дихальних розладів (ДР) у цієї дитини?

2.Якою буде тактика подальшої допомоги цій дитині?

3.Складіть план лікувальних заходів

5.3.2.Перелік навчальних практичних завдань, які потрібно виконати на практичному занятті

1.Визначити ступінь важкості ДР в новонародженого за клінічними ознаками і результатами додаткового обстеження

2.Забезпечити проведення оксигенотерапії з використанням вільного потоку кисню з допомогою носових канюль, кисневого намету і лицевої маски.

5.4.Відповіді

5.4.1. Тестові завдання

1-В; 2-E; 3-B; 4-А; 5-С; 6-В; 7-D; 8-D; 9-A; 10-C.

5.4.2. Ситуаційні завдання

Задача 1

1.Важкість ДР за шкалою Довнеса – 7 балів, що визначає наявність важких дихальних розладів.

2.Так. Враховуючи відсутність значного ціанозу і наявність стогону на видиху і ретракцій, можна думати про легеневий тип ДР.

3.Повний загальний аналіз крові, рентгенографія органів грудної клітки, газовий склад крові, культура крові, вміст глюкози в крові.

109

Задача 2

1.Важкі дихальні розлади легеневого типу.

2.Негайне призначення кисневої терапії (СРАР – якщо можливо), можливого моніторингу (пульсоксиметрія) і переведення у палату (відділення) інтенсивної терапії (ІТ). За відсутності відділення ІТ в акушерському стаціонарі – готувати до переводу в обласне (міське) відділення ІТ новонароджених.

3.План лікувальних заходів

•Режим інкубатора або відкритої системи інтенсивної терапії (стіл з можливістю серво-контролю температури тіла дитини) з термонейтральним середовищем.

•Вимірювання температури і вмісту глюкози у крові відразу після переводу у палату/відділення. Невідкладна корекція гіпотермії і гіпоглікемії за наявності.

•Забір крові на стерильність. Фіксація периферичної вени. Інфузія [10% глюкози + 10% кальцію глюконат – 200 мг/кг] з розрахунку

60 мл/кг.

•СРАР 6 см Н2О з FiO2, щоб забезпечити SpO2 90-94%. Якщо потрібна FiO2 > 60%, збільшити тиск до 7-8 см Н2О.

•Антибіотики – напівсинтетичний пеніцилін + аміноглікозид, внутрішньовенно.

•Спостереження за станом ЖФ, оцінка важкості ДР через годи-

ну.

ХВОРОБИ ОРГАНІВ ДИХАННЯ У НОВОНАРОДЖЕНИХ

Мета заняття – навчитися діагностувати і складати план лікування найпоширеніших захворювань легень у новонароджених неінфекційної й інфекційної етіології.

2. НАВЧАЛЬНІ ЗАВДАННЯ

Студент повинен знати:

–етіологію і патогенез найпоширеніших захворювань легень у новонароджених (респіраторний дистрес-синдром (РДС), пневмонія, транзиторне тахіпное новонароджених (ТТН), синдром аспірації меконію (САМ), бронхолегенева дисплазія (БЛД) тощо);

–принципи диференціальної діагностики захворювань легень у новонароджених дітей;

–допоміжні методи діагностики;

110

– специфічні лікувальні заходи.

Студент повинен уміти:

–діагностувати найпоширеніші захворювання легень у новонароджених за клінічними даними;

–скласти план додаткового обстеження й оцінити одержані результати;

–провести диференціальну діагностику захворювань легень у новонароджених;

–скласти план лікування немовляти з певним захворюванням ле-

гень.

3.МІЖПРЕДМЕТНА ІНТЕГРАЦІЯ

4. МАТЕРІАЛИ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ

4.1. Респіраторний дистрес-синдром

Респіраторний дистрес-синдром (РДС) переважно розвивається у недоношених новонароджених. Це захворювання діагностується приблизно у 15 % усіх дітей з малою масою при народженні.

Захворюваність зростає зі зменшенням гестаційного віку, сягаючи 60-80 % серед немовлят, які народились при терміні вагітності менше 28 тиж. РДС може траплятись також і у доношених дітей, які страждали внутрішньоутробно або під час пологів.

Розвиток захворювання супроводжується зменшенням податливості і ФЗЄЛ, виникненням ателектазів, підвищенням проникності альвеолярних капілярів і формуванням гіалінових мембрани.

Основною причиною розвитку РДС є дефіцит сурфактанту, що

111