Neonatology_8_2014

Примітки. Діагноз не може бути встановлений за відсутності симптомів, які виділені жирним шрифтом. Наявність цих ознак, однак, кінцево не доводить наявності певного захворювання. Водночас, діагноз підтверджується, якщо є ознаки, виділені курсивом. Ознаки, написані звичайним шрифтом, допомагають встановити діагноз, проте їх відсутність не виключає діагнозу.

4.2.13. Лікування ГХН

Лікування набрякової форми

1.Негайно після народження дитини перетиснути пуповину.

2.Реанімація і тепловий захист.

3.ШВЛ у разі потреби.

4.Моніторинг життєвих функцій.

5.Переливання еритромаси або замінне переливання крові еритромасою (половинний об’єм 80-90 мл/кг) якомога скоріше після народження.

6.Підтримка стабільності гемодинаміки (допамін)

7.Посиндромна терапія.

Лікування жовтяничної форми Щонайменше 50 % новонароджених з групи ризику щодо розвит-

ку гемолітичної хвороби не мають клінічних ознак даної патології після народження і не потребують терапії.

У дітей з клінічними ознаками гемолітичної хвороби новонароджених основними завданнями терапії є:

1)запобігання розвитку ураження ЦНС внаслідок токсичної дії білірубіну

2)профілактика розвитку важкої гемолітичної анемії

Консервативне лікування

фототерапія – основний метод лікування;

пригнічення гемолізу (довенні імуноглобуліни);

153

зменшення кишково-печінкової циркуляції білірубіну (ентеросорбція) – не зменшує потреби у хірургічному лікуванні;

адекватне забезпечення рідиною (дегідратація підвищує токсичність білірубіну) – парентеральне введення лише за умови неможливості споживання достатньої кількості молока (суміші) ентеральним шляхом;

пригнічення продукції білірубіну (металопорфірини – блокатори гемоксигенази – все ще експериментальне лікування).

Хірургічне лікування

операція замінного переливання крові – стандарт хірургічного лікування;

плазмаферез;

гемосорбція.

Останні 2 методи стандартно не використовують.

Фототерапія

Найчастіше гемолітична хвороба новонароджених перебігає у вигляді жовтяничної форми, лікування якої передбачає призначення фототерапії. Фототерапія – лікування за допомогою світла (лампи повинні генерувати світло з певною довжиною хвилі), яке спрямовують на максимальну за площею відкриту поверхню шкіри новонародженого.

Фототерапія є найбільш ефективним методом зниження рівня білірубіну у новонароджених з неонатальною жовтяницею і єдиним методом, який дійсно зменшує частоту застосування операції замінного переливання крові. Своєчасна і правильно проведена фототерапія знижує потребу в замінному переливанні крові до 4 % і зменшує ймовірність розвитку ускладнень неонатальної жовтяниці.

Суть методу полягає у здатності молекули білірубіну змінювати свої властивості під впливом енергії світла.

Важливе значення мають такі характеристики світлового потоку як довжина хвилі (420-475 нм) і питома потужність випромінювання (6-40 мкВт/см2/нм). Інтенсивною називають фототерапію, що забезпечує енергію випромінювання понад 30 мкВт/см2/нм за умови використання світла із зазначеною довжиною хвилі і максимальної поверхні опромінення.

3 основні механізми дії фототерапії:

фотоізомеризація (процес повільний і зворотний; ізомери виділяються з жовчю);

154

структурна ізомеризація (утворення люмібілірубіну; процес незворотний; люмібілірубін виділяється з жовчю, сечею; найважливіший механізм);

фотооксидація (повільний; незворотний; продукти оксидації виділяються з сечею).

Показання до фототерапії і ОЗПК

Рис. 22. Показання до фототерапії та замінного переливання крові у новонародженої дитини з ознаками гемолітичної хвороби або в недоношеного новонародженого.

Дитині, якій проводять фототерапію, слід

максимально оголити поверхню тіла;

закрити очі;

частіше контролювати температуру і масу тіла;

змінювати положення тіла що 6 год;

збільшити об’єм рідини (інфузії) на 0,5-1,0 мл/кг/год (в більшості випадків потрібно частіше годувати немовля грудьми).

155

Фототерапію проводять безперервно, виключаючи лампу під час огляду і годування.

Ускладнення:

зневоднення;

діарея;

синдром «бронзової» дитини;

транзиторні екзантеми;

тромбоцитопенія.

Моніторинг під час фототерапії

Клінічний стан новонародженого з жовтяницею, якому проводять фототерапію, оцінюють не рідше 3 разів на добу. При цьому слід пам’ятати, що:

1)під час фототерапії відбувається швидке зникнення білірубіну зі шкіри дитини, тому колір шкіри не відображає наявного рівня білірубінемії навіть протягом 24 год після її припинення;

2)під час фототерапії рекомендується підтримувати температуру тіла дитини у межах 36,5-37,5°С, контролюючи її кожні три години;

3)необхідно здійснювати контроль маси тіла дитини не рідше 1 разу на добу;

4)важливо продовжувати вільну грудне вигодовування без нічної перерви, не рідше 8 разів на добу

Лабораторний контроль.

У випадку ранньої і/або «небезпечної» жовтяниці повторно ви-

значають загальний білірубін сироватки крові через 4-6 год після початку фототерапії, надалі – залежно від отриманого результату і клінічного стану дитини. В нормі фототерапія супроводжується зниженням загального білірубіну сироватки на 20-35 мкмоль/л або зниженням інтенсивності приросту нижче рівня, що вимагає замінної трансфузії протягом 4-6 год від початку. Якщо цього не відбувається, слід передбачити можливість неефективності фототерапії, і перейти до інтенсивної фототерапії або вирішувати питання щодо замінного переливання крові

У випадку пролонгованої (затяжної) жовтяниці питання про повторне лабораторне обстеження вирішують індивідуально в кожному випадку залежно від клінічного стану дитини

Тривалість і припинення фототерапії

156

Фототерапію припиняють у випадку отримання результату загального білірубіну сироватки крові нижче рівня, зазначеного на рис. 22 відповідно до віку дитини і наявності або відсутності чинників ризику (див. п. 4.1.6). У недоношеної дитини потрібно, щоб рівень білірубіну залишався прийнятним протягом 12 год.

Питання щодо замінного переливання крові вирішується у випадку неефективності фототерапії, розвитку клініки гострої білірубінової енцефалопатії або у разі наростання загального білірубіну сироватки крові до критичних рівнів (рис. 22).

Медикаменти Не мають особливого значення у лікуванні ГХН.

Внутрішньовенний імуноглобулін (0,5–1 г/кг протягом 2 год і повторити через 12 год за потребою).

Ентеросорбенти (карболен – 0,5 х 4 рази у 5-10 мл р-ну глюкози; холестирамін – 0,5 х 4 рази) 5-7 днів

Замінне переливання крові Замінне переливання крові (ЗПК) показано у випадках:

Появи перших симптомів білірубінової енцефалопатії незалежно від рівня загального білірубіну сироватки крові.

Неефективності фототерапії, якщо рівень білірубіну перевищує значення, вказані на рис. 22. До прийняття рішення про ЗПК рекомендується застосовувати інтенсивну фототерапію.

Ризик досягнення рівня білірубіну, що перевищує 342 мкмоль/л, у будь-який момент (визначається за показником погодинного приросту білірубіну). Визначаючи цей показник, використовують показники загального білірубіну сироватки крові.

Виконання операції замінного переливання крові (ОЗПК)

ОЗПК проводиться в установі 3 рівня надання меддопомоги або в установах нижчого рівня при обов’язковій наявності в них відділення (палати) інтенсивної терапії новонароджених. ОЗПК є стерильною процедурою і проводиться з чітким дотриманням усіх відповідних вимог.

Підготовка крові та плазми для проведення ОЗПК Використовувати кров, заготовлену не пізніше 3 останніх діб. У

виключних випадках можна використовувати кров, заготовлену не пізніше 5 діб.

157

Кров повинна бути обстежена на наявність збудників гепатиту В і С, ВІЛ, сифілісу (реакція Вассермана).

Таблиця 14

Показання до замінного переливання крові в доношених новонароджених з ГХН

*Ці лабораторні показники є також показанням до замінного переливання крові в недоношених новонароджених

**Зниження рівня гемоглобіну 100 г/л на першу добу життя дитини є показаннями до замінного переливання крові, незважаючи на рівень білірубіну

***Співвідношення рівнів загального білірубіну сироватки (мкмоль/л) й альбуміну (г/л) оцінюється у випадках, коли визначався рівень альбуміну (сумніви щодо необхідності замінного переливання).

За наявності ГХН за Rh-несумісністю використовують одногру-

пну з дитиною Rh (-) кров або Rh (-) еритромасу 0 (I) групи і плазму

AB (IV) групи.

За наявності ГХН за АВ0-несумісністю використовують ерит-

ромасу 0 (I) групи з Rh-фактором дитини і плазму AB (IV) групи. В ургентних випадках, якщо Rh крові дитини невідомий, використовують еритромасу 0(I) Rh(-) і плазму AB (IV) групи.

У випадку одночасної несумісності за Rh-фактором і АВ0-

системою використовують еритромасу 0(I) Rh(-) і плазму AB (IV) групи.

До операції перевіряють сумісність донорської крові з кров’ю ди-

158

тини і матері.

Види ОЗПК

Удоношених новонароджених об’єм циркулюючої крові (ОЦК) становить 80 мл/кг, у недоношених новонароджених - 90-95 мл/кг.

Стандартно кров (цільну або відновлену) переливають у кількості, що дорівнює 2 ОЦК (160 мл/кг для доношених новонароджених і 180180 мл/кг для недоношених новонароджених)

Розрізняють просте замінне переливання крові (через 1 судину) й ізоволемічне ЗПК (2 судини) з одночасним виведенням крові з пуповинної (або іншої) артерії і введенням донорської крові в пуповинну (або іншу) вену (краще переноситься недоношеними немовлятами і новонародженими з набряковою формою ГХН). В обох випадках кількість крові, яку переливають дорівнює 2 ОЦК.

Розрахунки

При переливанні відновленої крові (змішані еритромаса і плазма) розрахунок складників проводять за такими формулами:

Кількість плазми = Загальний об’єм крові – об’єм еритромаси Якщо неможливо визначити гематокрит, співвідношення між ери-

тромасою і плазмою орієнтовно становить 2,5 : 1. Гематокрит крові для переливання повинен становити 45-50 %. Температура крові для переливання повинна бути 37 С.

Техніка проведення

Здотриманням всіх вимог стерильності катетеризують вену пупо-

вини.

Перед проведенням ОЗПК визначають групу та Rh-належність донорської крові, її гематокрит, а також проводять проби на групову, індивідуальну і біологічну сумісність. Зважують дитину.

Кров виводять і вводять рівними об’ємами:

-По 5 мл у дітей масою до 1500,0 грам

-По 10 мл у дітей масою 1500,0-2500,0 грам

-По 15 мл у дітей масою 2500,0- 3500,0 грам

-По 20 мл у дітей масою більше 3500,0 грам

Швидкість введення крові 3-4 мл/хв. Після введення кожних 100

159

мл крові необхідно ввести 2 мл 10% розчину кальцію глюконату. Враховуючи високий ризик інфікування дитини під час проведення ОЗПК, з профілактичною метою після проведення переливання одноразово вводиться антибіотик. Після проведеного замінного переливання крові рекомендується визначити рівні білірубіну, гематокриту, глюкози крові і загальний аналіз сечі.

Ускладнення

1.Серцеві (гостра серцева недостатність, аритмії, зупинка серця)

2.Судинні (емболії, тромбози, перфорації)

3.Інфекційні (сепсис, CMV-інфекція, гепатит, ВІЛ-інфікування

тощо)

4.Некротичний ентероколіт

5.Геморагічний синдром/ ДВЗ-синдром.

6.Метаболічні (гіпоглікемія, ацидоз, гіперкаліємія, гіпокальціє-

мія).

4.2.14. Профілактика ГХН Профілактика абортів.

Внутрішньом’язове введення 200-250 мкг анти-D-імуноглобуліну (“Rhogam”) десенсибілізованим вагітним Rh(-) у 28 тиж вагітності і протягом 72 год після народження дитини [якщо дитина Rh(+)].

4.3. Геморагічна хвороба новонароджених

4.3.1. Система гемостазу в новонароджених Існує декілька особливостей гемостазу новонароджених дітей. В

перші дні життя на систему гемостазу впливають особливості внутрішньоутробного розвитку і характер пологів. По мірі дозрівання ферментативних систем і вдосконалення нейрогуморальних регуляторних механізмів забезпечується рівновага системи гемостазу.

Гемостаз поділяється на судинно-тромбоцитарний (первинний) та коагуляційний (вторинний).

Центральним компонентом первинного гемостазу є тромбоцит. Участь тромбоцитів у гемостазі визначається такими їх функціями:

1)ангіотрофічною – здатністю підтримувати нормальну структуру і функцію мікросудин, їх витривалість до шкідливих впливів та непроникність щодо еритроцитів;

2)здатністю підтримувати спазм ушкоджених судин шляхом секреції вазоактивних речовин – адреналіну, норадреналіну, серотоніну, тромбоксану;

160

3)здатністю закривати просвіт ушкоджених судин шляхом утворення первинного тромбоцитарного тромбу внаслідок адгезії до субендотелію та агрегації між собою, а також можливості утворення, накопичення та секреції речовин, що стимулюють ці процеси;

4)участю у процесі зсідання крові.

Таблиця 15

Нормальні показники скринінгових коагуляцій них тестів у новонароджених

Примітки: ПЧ – протромбіновий час, ПТЧ – парціальний тромбопластиновий час, ПДФ – продукти деградації фібрину/фібриногену, ТЧ – тромбіновий час.

Система гемостазу в новонароджених характеризується такими особливостями:

1) кількість тромбоцитів в крові доношених новонароджених не відрізняється від показників старших дітей і дорослих, складаючи 150-

400х 109/л;

2)резистентність капілярів у здорових доношених дітей є нормальною, тоді як у недоношених та при деяких патологічних станах можливе її зниження, що пов’язане з гіпоксемією, гіперкапнією, ацидозом, порушеннями гемостазу тощо;

3)первинна та вторинна агрегація тромбоцитів у новонароджених нормальна або незначно знижена; субмікроскопічна будова тромбоцитарних гранул не має відмінностей в дорослих та новонароджених;

4)ретракція кров’яного згустку в дітей перших днів життя помірно порушена, а тривалість кровотечі відповідає нормі;

5)протягом раннього неонатального періоду спостерігається зниження 4-х вітамін К-залежних (II, VII, IX, X) та деяких інших факторів зсідання крові, а також фізіологічних антикоагулянтів (AT III, протеїн С тощо), компонентів фібринолізу і калікреїн-кінінової систе-

161