Neonatology_8_2014

інших умов.

Коли треба проводити оцінювання?

- На 1-й і 5-й хвилинах життя. Якщо результат оцінювання на 5-й хв. менше 7 балів, слід продовжити проведення оцінки через кожні наступних 5 хв. до 20-ї хвилини життя дитини.

Які чинники впливають на результат оцінки за Апґар?

- Гестаційний вік, медикаментозне лікування матері, наявність інфекційного захворювання, нервово-м’язові порушення, серцеволегеневі захворювання при народженні, відсутність годинника, проведення реанімації і оцінювання однією особою, непослідовність самого процесу оцінювання.

Чи використовують результат оцінки за Апґар на 1/5-й хвилинах життя для визначення наявності чи важкості перинатальної асфіксії?

- Ні, якщо висновок робиться на підставі лише цих даних.

Чи використовують результат оцінки за Апґар на 1/5 хвилинах життя для визначення об’єму реанімаційних заходів?

- Ні. Реанімацію потрібно розпочати до початку оцінювання за Апґар.

Які захворювання (медичні проблеми) потрібно мати на увазі у дитини з оцінкою за Апґар ≤ 3 балів упродовж 5 хв.?

- Диференціальний діагноз включає наркозну депресію новонаро-

дженого (матері вводили знеболюючі речовини або давали наркоз),

внутрішньочерепну пологову травму, метаболічне або інфекційне ураження ЦНС, природжені нервово-м’язові захворювання, а також природжені аномалії ЦНС, серця або дихальної системи.

4.1.4. Неонатальна енцефалопатія Неонатальна енцефалопатія – поліетіологічний синдром, який в

новонароджених з терміном гестації ≥ 32-34 тиж характеризується явними клінічними симптомами дисфункції ЦНС – значним порушенням свідомості, рефлекторної діяльності, м’язового тонусу, а також виникненням судом, апное і проблем з вигодовуванням (табл. 1).

Цей термін рекомендується використовувати для опису дисфункцій ЦНС в неонатальний період, оскільки він не визначає етіологію перинатального ураження ЦНС, яка в більшості випадків залишається невідомою.

12

Якщо є підстави вважати, що причиною неонатальної енцефалопатії може бути асфіксія (гіпоксично-ішемічне ураження мозку) (пп. 4.1.1, 4.1.2 і 4.1.4), доцільно використовувати термін «гіпоксичноішемічна енцефалопатія» (ГІЕ). ГІЕ представляє лише частину випадків неонатальної енцефалопатії. Водночас, своєчасна клінічна діагностика ГІЕ має важливе значення для підтвердження діагнозу «асфіксія новонароджених» і визначення важкості асфіксії. ГІЕ є одночасно найважливішим наслідком і суттєвою ознакою асфіксії при.

1– наявність симптомів, виділених жирним шрифтом, є обов’язковою для діагностики певної стадії енцефалопатії;

2– необхідна наявність однієї із зазначених двох ознак на додаток до симптомів підвищеної збудливості, щоб діагностувати 1 стадію енцефалопатії (енцефалопатію легкого ступеня).

4.1.5. Внутрішньоутробна гіпоксія Діагноз «внутрішньоутробна гіпоксія» не повинен виставлятись

новонародженій дитині.

Такі ознаки можливої внутрішньоутробної (інтранатальної) гіпок-

сії, як порушення серцевого ритму плода, нереактивний нестресовий тест, низькі показники біофізичного профілю плода, затримка внутрішньоутробного розвитку плода, меконіальне забруднення навколоп-

лодових вод тощо, свідчать на користь діагнозу «асфіксія» лише за

13

наявності діагностичних критеріїв, зазначених у пп. 4.1.1 і 4.1.2.

Таким самим чином слід інтерпретувати наявність в анамнезі матері анте- й інтранатальних чинників ризику, пов’язаних з розвитком внутрішньоутробної (інтранатальної) гіпоксії і необхідністю реанімації новонародженого

4.2. Етіологія перинатальної асфіксії

1.Порушення пуповинного кровоплину (компресія пуповини).

2.Порушення плацентарного газообміну (відшарування, передлежання, недостатність).

3.Неадекватна перфузія материнської частини плаценти (АТ, АТ, порушення скоротливої діяльності матки).

4.Порушена оксигенація материнської крові (хвороби серця,

анемія).

5.Неспроможність плода здійснити перехід від фетального до постнатального дихання та кровообігу.

4.3.Патофізіологія перинатальної асфіксії

4.3.1.Механізми, що запобігають шкідливій дії гіпоксії у плода

Внутрішньочеревна адаптація плода до гіпоксії

Підвищена спорідненість фетального гемоглобіну до О2

Підвищена здатність тканин плода до екстракції О2

Підвищена здатність тканин функціонувати в умовах ацидозу

Фетальні захисні механізми від шкідливої дії гіпоксії

брадикардія;

перерозподіл кровообігу;  кровопостачання: мозок, надниркові залози, серце;

 кровопостачання: легені, кишки, печінка, селезінка, нирки, кістки та м’язи;

зменшене споживання кисню (додатковий ефект аденозину, гаммааміномасляної кислоти, опіатів, які вивільняються у мозковій тканині плода під дією гіпоксії);

 інтенсивності метаболічних процесів і  кількість глікогену допомагають плодові перенести триваліший період гіпоксії;

анаеробний гліколіз.

Реакція плода (новонародженого) на дію гіпоксії

14

Початковою реакцією є артеріальна гіпертензія і тахіпное, за якими виникають первинне апное (зупинка дихання) з брадикардією, а потім

-судомні спроби дихати (нерегулярні дихальні рухи - дихання типу ґас-

пінґ).

З первинного апное плід (новонароджений) може вийти самостійно або за допомогою лише незначних зовнішніх стимулів;

Гіпоксія, що триває, призводить до виникнення вторинного апное, зростання брадикардії і розвитку шоку. Якщо плід (новонароджений) перебуває у стані вторинного апное, відновити самостійне дихання можна лише за допомогою штучної вентиляції легень. Отже, якщо вторинне апное виникло внутрішньоутробно або під час пологів і плід ще не загинув, можуть допомогти лише два втручання – негайні народження і реанімація.

4.3.2.Циркуляційні й інші патогенетичні ефекти

Загалом церебральне ураження відбувається тоді, коли асфіксія спричиняє порушення мозкового кровоплину (виникає ішемія).

Основною причиною цього вважається зменшення серцевого викиду (внаслідок значного ацидозу) і артеріальна гіпотензія.

Спочатку клітинне ушкодження й енергетична недостатність (дефіцит АТФ в умовах анаеробного гліколізу) є зворотними, і лише достатньо тривалий період ішемії або значна (критична) ішемія призводять до незворотних змін. Порушення окисного фосфорилювання можуть відбутися безпосередньо під час первинного гіпоксичноішемічного інсульту або ж під час епізоду вторинної енергетичної недостатності, який виникає через 6-24 год. після інсульту. Саме зі вторинною енергетичною недостатністю значною мірою пов’язане вторинне ураження мозку (див. далі).

Розвиток декомпенсованої енергетичної недостатності блокує роботу клітинних протонних помп і спричинює надходження іонів Na+

у клітини з подальшим розвитком внутрішньоклітинного (цитотокси-

чного або раннього) набряку мозку.

Цей набряк зумовлює прогресивне зменшення перфузії тканин мозку. Зменшений церебральний кровоплин і гіпоксія мозкової тканини спричинюють ураження судин. Ураження мозкових судин є однією з найважливіших причин виникнення вторинного набряку мозку.

 pаО2 (гіпоксемія) і  pаСО2 (гіперкапнія) стимулюють церебральну вазодилятацію і разом з ацидозом спричинюють спазм легене-

15

вих судин. Збільшення просвіту судин мозку забезпечує зростання мозкового кровоплину, підвищене надходження глюкози у тканини і накопичення лактату в умовах анаеробного гліколізу. Таким чином підсилюється метаболічний ацидоз.

Ацидоз уважається основною причиною порушення скоротливої здатності міокарда ( серцевий викид) і втрати мозкової авторегуляції кровоплину (мозковий кровоплин стає залежним від системного кровообігу). Отже, з розвитком системної артеріальної гіпотензії прогресує церебральна ішемія.

Найбільш чутливими до ішемії ділянками кори вважаються зони термінальних судинних розгалужень, зокрема, парасагітальні ділянки.

На відміну від доношених немовлят, у яких переважно ушкоджується кора, в передчасно народжених дітей частіше уражується біла речовина перивентрикулярних ділянок з наступним формуванням перивентрикулярної лейкомаляції (ПВЛ).

4.3.3. Механізми ушкодження

Незворотне ушкодження клітин – виникає після періоду тривалої гіпоксії > 30 хв.; деякі клітини не відновлюються.

Тривала часткова гіпоксія (відшарування плаценти) спричинює дифузне ураження кори (некрози); гостра повна асфіксія (перетиснення пуповини) уважається причиною ураження стовбурових структур.

Відновлення кровоплину («реперфузія») – це період підвищеної перфузії тканин мозку після відновлення системного кровообігу на тлі реоксигенації (реанімація) після перенесеної гіпоксії/ішемії. Реперфузія «ішемічних» тканин може спричинити їх ураження, оскільки стимулює значну місцеву продукцію вільних кисневих радикалів (супероксид, пероксид водню, гідроксил, синглетний кисень тощо). Внаслідок цього можливе ушкодження клітинних ліпідів, білків і нуклеїнових кислот, а також порушення цілості гематоенцефалічного бар’єру. Це створює передумови для потрапляння у тканини мозку активованих нейтрофілів, які разом з мікроглією продукують прозапальні цитокіни (інтерлейкін 1-β [IL-1-β], фактор некрозу пухлин α [TNF-α] тощо) і спричинюють запальне ураження.

Ранній внутрішньоклітинний набряк (проходить через годину) може блокувати реперфузію (збільшені в об’ємі клітини перешкоджають відновленню кровоплину у термінальному судинному руслі).

Вторинний набряк розвивається через декілька годин після пер-

16

винного інсульту внаслідок  капілярної проникності і відповідно

об'єму рідини у позаклітинному просторі.

Інші можливі механізми ушкодження включають обструкцію судин, спричинену:

-агрегацією клітин,

-судинним спазмом унаслідок дії іонів кальцію і простаноїдів,

-набряком астроцитів та ендотеліоцитів.

Вторинне ураження мозку внаслідок дефіциту АТФ і деполяризації клітинних мембран з вивільненням нейротрансміттерів (акти-

вовані амінокислоти, зокрема, глутамат), активацією NMDAрецепторів, відкриттям іонних (Na+, Cl-) каналів, а також активацією Са2+-залежних каналів з подальшим інтенсивним надходженням іонів Са2+ до клітин.

Зростання внутрішньоклітинної концентрації Са2+ призводить до сповільненої клітинної смерті внаслідок:

-активації Са2+-залежних фосфоліпаз, протеаз, ендонуклеаз, ксантиноксидази, NO-синтетази тощо;

-порушення мітохондріального електронного транспорту (активація каспаз, вивільнення фактора індукції апоптозу);

-генерації вільних кисневих радикалів, лейкотрієнів, цитокінів, оксиду нітрогену;

-кінцевого виснаження клітинних енергетичних ресурсів.

Вільні кисневі радикали

-у значній кількості утворюються під час реперфузії (гіпоксантинксантин оксидантна система), а також за рахунок інших механізмів;

-можуть спричиняти гіпоперфузію фетального мозку через стимуляцію продукції лейкотрієнів й утворення лейкоцитарних тромбів;

-уражують клітинні мембрани і спричинюють клітинну дезінтег-

рацію.

Смерть клітин може бути негайною або сповільненою за участі некротичних або апоптичних процесів.

-негайну смерть нейронів спричинює осмотичне перевантаження Na+ і Ca2+ внаслідок активації NMDA-рецепторів глутаматом;

-причиною сповільненої смерті клітин є неконтрольована активація ферментів й енергетичний дефіцит (див. вище);

-апоптоз має більше значення у новонароджених порівняно з дітьми старшого віку і дорослими, пов’язаний з неважким інсультом;

17

важкий інсульт частіше спричинює некротичні зміни;

-активовані амінокислоти можуть також стимулювати АМРАрецептори, що призводить до загибелі клітинних попередників олігодендроцитів.

4.3.4.Можливі морфологічні наслідки включають:

Вогнищеві або численні кортикальні некрози  кістозна енцефаломаляція

Інфаркти сполучних зон  ПВЛ

Селективні нейронні некрози, включаючи некрози таламічних і базальних гангліїв (найбільш поширена форма ураження)

4.3.5.Додаткові чинники, що впливають на віддалені наслідки

Метаболічні

-рівень глюкози;

-важкість лактоацидозу;

Гестаційний вік

-для передчасно народжених немовлят характерний розвиток

ПВЛ;

-для доношених – ураження парасагітальної кори > плечовий пояс > кінцівки

Компресія пуповини: повна компресія пуповини тривалістю довше 10 хв. незворотно ушкоджує мозок.

Повторне ушкодження – періодичні повторні компресії пуповини внаслідок маловіддя – дитячий церебральний параліч (ДЦП).

Затримка внутрішньоутробного розвитку – знижена здатність компенсувати шкідливі ефекти асфіксії внаслідок обмежених резервів і відповідно вищий ризик значного ураження мозку.

4.4. Діагностика перинатальної асфіксії

4.4.1.Оцінка стану плода під час вагітності

Своєчасне визначення ризику виникнення асфіксії – чинники ризику

18

Оцінка вагітною рухів плода (має значення явна зміна звичайної рухової активності плода).

Оцінка фізичного розвитку плода (гравідограма, УЗО).

Нестресовий тест (НСТ)

-Рутинне використання не покращує результатів перинатальної допомоги

-Активність плода викликає рефлекторне прискорення серцевих скорочень (акцелерації)

-Потрібний мінімальний рівень зрілості плода – 32 тиж гестації

-Паралельний моніторинг ЧСС плода і скоротливої активності матки

-Критерії реактивного тесту:

ЧСС плода між 110 та 160;

нормальна варіабельність серцевого ритму (5 ударів за хв.);

2 епізоди прискорення щонайменше на 15 скорочень/хв., що тривають мінімум 15 с. кожен, протягом 20 хв.

-нереактивним тест уважається за умови невідповідності його результатів зазначеним 3 критеріям;

-неадекватним тест вважається за умови неотримання чіткої кривої ЧСС плода.

Біофізичний профіль (БП) – дихальні і фізичні рухи плода, м’язовий тонус, НСТ, об’єм амніотичної рідини, стан плаценти)

-Прогностична цінність вища, ніж у НСТ, однак, так само, не рекомендується для рутинного використання (тільки ситуації високого ризику)

-Модифікований профіль за 2 компонентами (НСТ + об’єм амніотичної рідини) так само ефективний, як і 5- або 6- компонентний

19

-Максимальна оцінка – 10-12 балів (норма)

-БП і НСТ характеризуються високою прогностичною цінністю від’ємного результату (якщо результат тесту нормальний, імовірність порушення стану плода і виникнення проблем з новонародженим наближається до нуля)

Доплерографія/ доплерометрія (ефективність доведена для плодів з діагностованою затримкою внутрішньоутробного розвитку)

4.4.2. Оцінка стану плода під час пологів

Аускультація

-Після перейми

-Протягом 60 с

-Кожні 15-30 хв. в першому періоді пологів

-Не рідше, ніж кожні 5 хв. у другому періоді

Електронний моніторинг ЧСС плода (кардіотокографія, КТГ)

-Рутинно не рекомендується, оскільки не покращує результатів перинатальної допомоги

-Показання (ситуації високого ризику)

-Класифікація результатів КТГ

«Нормальна» – всі 4 параметри (див. нижче) у межах норми

«Підозріла» – 1 параметр у «загрозливій» категорії, всі інші

– норма

«Патологічна» – 2 або більше параметрів у «загрозливій» категорії або 1 чи більше параметрів у «патологічній» категорії; цей тип КТГ є показанням для визначення газового складу крові плода; за відсутності такої можливості – прискорити пологи

20

- Параметри класифікації порушень ЧСС плода

Визначення рН крові з передлеглої частини плода/ кордоцентез (рідко використовується у даний час – ризик ВІЛ-інфікування)

-Нормальні pH і парціальний тиск газів у пуповинній крові плода

- Результат дослідження pH крові плода

Пульсоксиметрія плода

ЕКГ плода/ аналіз ST – комплексу

NIRS (інфрачервона спектроскопія)

Ефективність 3 останніх методів діагностики продовжує вивчатись, і вони поки що не використовуються рутинно.

21