Дiагностична програма

1.Скарги та анамнез захворювання.

  2.Фiзикальнi методи обстеження.

  3.Данi електрокардiографiї.

  4. Холтерiвське монiторування в сумнiвних випадках та у дiтей iз уродженою повною A–V блокадою.

Диференцiальна дiагностика

    При диференцiальному дiагнозi треба мати на увазi всi види брадикардiй – синусову (слабкiсть синусового вузла), вузловий ритм при високому ступенi синоаурикулярної й атрiовентрикулярної блокади з спiввiдношенням 2:1, 3:1, 4:1. Основним дiагностичним критерiєм повної А–V блокади є постiйна некоординована дiяльнiсть передсердь та шлуночкiв iз вираженою брадикардiєю (нижче 40 скорочень за 1 хвилину), що практично не змiнюється пiсля проведених функцiональних проб.

Тактика I вибiр методу лiкування

    Одним iз основних методiв лiкування брадiаритмiї є електрокардiостимуляцiя, яка може бути постiйною i тимчасовою. 

Постiйна кардiостимуляцiя

    Покази до постiйної кардiостимуляцiї:

  1. Надбана, симптоматична, хронiчна чи перiодична повна A-V блокада. 

2. Уроджена повна A–V блокада iз значною брадикардiєю або симптомами, що зумовленi брадикардiєю.

  3. Симптоматична розвинута A–V  блокада II ступеня. 

4. Бiфасцикулярна або трифасцикулярна блокада з A–V блокадою II ступеня типу Мобiтц-II, навiть без симптомiв, що зумовленi брадикардiєю.

  5. Симптоматична (нездужання, судоми, запаморочення чи втрата орiєнтацiї) синусова брадикардiя (зв’язок симптомiв iз брадикардiєю має обов’язково документуватися). 

6. Дисфункцiя синусового вузла, що включає синдром бради-тахiкардiї, синоатрiальне блокування й зупинку синусового вузла.

  7. Потенцiйно небезпечна для життя шлуночкова аритмiя, що виникає внаслiдок брадикардiї;

  8. Безсимптомна надбана повна A-V блокада (постiйна чи iнтермiтуюча) iз шлуночковим ритмом, меншим 40 за 1 хвилину; безсимптомна A-V блокада II ступеня;

Технiка iмплантацiї постiйних штучних водiїв ритму серця

При ендокардiальному методi застосовують трансвенозне введення електродiв. Електроди можуть вводитись пункцiйно або шляхом венесекцiї. Найбiльш часто використовують для цього v. сephalica, v. subclavia, v. jugularis ext. Передсердний електрод вставляють у вушко правого передсердя (рис. 1 ),

Рис. 1

шлуночковий - у верхiвку правого шлуночка (рис. 2. ).

Рис. 2.

Електроди встановлюють пiд рентгенологiчним контролем (рис. 3, 4),

Рис. 3. Постiйна передсердна електрокардiостимуляцiя (оглядова рентгенограма органiв грудної клiтки).

Рис. 4. Постiйна шлуночкова електрокардiостимуляцiя (оглядова рентгенограма органiв грудної клiтки).

перевiряють порiг стимуляцiї, амплiтуду iнтракардiального сигналу ЕКГ, опiр електродiв. Рис. 5.

Рис. 5. Перевірка порога стимулюючого імпульса

Рис. 6 Формування ложа електрокардіостимулятора

Відеофрагменти постійної електрокардіостимуляції video1, video 2, video 3, video 4

Ускладнення електрокардiостимуляцiї та їх усунення

  1. Дислокацiя (змiщення) головки ендокардiального електрода — корекцiя електрода.

  2. Пiдвищення порога електростимуляцiї (блокада на виходi) —  пiдвищити силу струму й ввести кортикостероїди, при вiдсутностi ефекту — корекцiя електрода.

  3. Шлуночкова тахiкардiя, миготiння шлуночкiв — використання антиаритмiчних препаратiв, при вiдсутностi ефекту – замiна електрокардiостимулятора на кардiовертердефiбрилятор.

  4. Втрата функцiї електрокардiостимулятора — перепрограмування або замiна стимулятора.

  5. Бактерiальний ендокардит, сепсис — замiна електрода й стимулятора, iмплантацiя нових в iншому мiсцi.

  6. Пошкодження iзоляцiї чи перелом електрода — замiна електрода.

  7. Нагноєння ложа електрокардiостимулятора — вилучення стимулятора та електродiв i реiмплантацiя їх у новому мiсцi.

  8. Раптова зупинка ЕКС — замiна ЕКС.

  7. Нагноєння ложа електрокардiостимулятора — вилучення стимулятора та електродiв i реiмплантацiя їх у новому мiсцi.

  8. Раптовий вiдказ штучного водiя серцевого ритму — замiна водiя серцевого ритму.

      Ознаки вичерпання резервiв джерела струму ЕКС  i показання до замiни стимулятора

       У сучасних штучних водiях ритму серця iснують спецiальнi системи повiдомлення про розряд джерела струму. Це, так званий, “магнiтний ритм”. Якщо до шкiри над стимулятором пiднести магнiт, то стимулятор починає працювати iз заданою тестовою частотою. Ця частота може бути рiзною для рiзних типiв стимуляторiв. Для ЕКС–500, 501 та 500 М — це 100 уд. за 1 хвилину. Зменшення величини магнiтного ритму на 8–10 ударiв свiдчить про вичерпання резервiв джерела струму. У таких випадках необхiдно замiнити штучний водiй ритму серця на новий.

      Тимчасова передсердна стимуляцiя

    Стимуляцiя передсердя може стати найкращим вибором за таких умов:

– дисфункцiя синусового вузла без погiршання A–V провiдностi;

  – прискорена стимуляцiя при передсердних та вузлових тахiкардiях;

  – диференцiальне дiагностування тахiкардiї з широкими комплексами;

  – синусова брадикардiя, спричинена вживанням медикаментiв;

  – синдром подовженого iнтервалу Qt (як первинний, так i спричинений вживанням медикаментiв) та пов’язанi з ним шлуночковi аритмiї.

      Тимчасова двокамерна стимуляцiя використовується:

  – у пацiєнтiв iз низькою скоротливiстю шлуночкiв, що потребують тимчасової стимуляцiї;

  – при поширеному гострому iнфарктi мiокарда (особливо iнфарктi правого шлуночка) з A–V блокадою;

  – для оцiнки ефективностi постiйного двокамерного стимулятора в дослiдженнi з вимiром кров’яного тиску та функцiй серця при двокамернiй стимуляцiї i стимуляцiї шлуночка; 

– у пацiєнтiв, що потребують тимчасових електростимуляторiв при брадикардiї або при поганому гемодинамiчному станi вiдразу пiсля кардiохiрургiчних операцiй.

     Засоби тимчасової кардiостимуляцiї

    Тимчасову кардiостимуляцiю налагоджують за допомогою трансвенозного, трансторакального, трансезофагiального та епикардiального доступiв. Вибiр шляху залежить вiд таких факторiв, як наявнiсть приладiв, покази до стимуляцiї, досвiд лiкаря й стан клiнiки.

    Трансвенозну тимчасову електрокардiостимуляцiю використовують найчастiше. При нiй електрод для стимуляцiї вводять пункцiйно через зовнiшню та внутрiшню яремнi, пiдключичну чи стегнову вени. Пiд рентгенологiчним контролем кiнець електрода розташовують у вушку правого передсердя або у верхiвцi правого шлуночка для стiйкої передсердної та шлуночкової стимуляцiї. У критичному станi чи за браком рентгенологiчних приладiв для входу в правий шлуночок використовують електрод iз флотуючим балончиком на кiнцi. Рис. 7

Рис. 7 Тимчасова електрокардіостимуляція

    Трансторакальний метод. Цей спосiб тимчасової стимуляцiї почали застосувати найпершим i базується вiн на тому, що спереду на грудну клiтку i нижче лiвої лопатки накладають змоченi електропровiдним гелем електроди. Їх пiд’єднують до зовнiшнього стимулятора. Ставлять електроди швидко, але завжди заважають пацiєнту i тому непридатнi для тривалого використання. Крiм того, вони не можуть застосовуватися для передсердної стимуляцiї. Трансторакальна тимчасова стимуляцiя використовується виключно в невiдкладних ситуацiях до встановлення тимчасового трансвенозного електростимулятора.

      Особливiстю  трансезофагальної стимуляцiї  є те, що електрод вводиться трансназально в стравохiд i розташовується на рiвнi лiвого передсердя пiд контролем черезстравохiдної електрокардiограми до одержання максимальної амплiтуди сигналу передсердь для нав’язування ритму.