Порушення провідності серця. Атріовентрикулярні блокади.

Синдром слабості синусового вузла.

Атрiовентрикулярнi блокади

       Суть цього виду блокади полягає в порушеннi провiдностi iмпульсiв iз передсердь у шлуночки. Вони можуть бути сповiльненими або перерваними через патологiчно подовжений рефракторний перiод атрiовентрикулярного з’єднання пучка Гiса та обох його нiжок. 

    Етiологiя i патогенез

    Причиною атрiовентрикулярної блокади (А–V блокада) може бути:

1) коронарний атеросклероз, часто в поєднаннi з iнфарктом мiокарда;

2) iдiопатичний або вогнищевий атеросклероз iз кальцинозом пучка Гiса;

3) ревматизм, мiокардити або мiокардiодистрофiї;

4) уроджений дефект провiдникової системи;

5)травматичне пошкодження серця. 

    Класифiкацiя     Атрiовентрикулярнi блокади бувають:

  -неповнi (I ступеня, II ступеня – Мобiтц-I, Мобiтц-II);

  -повнi (проксимальнi – III ступеня, дистальнi – III ступеня).

  Для А–V блокади I ступеня  характерним є подовження iнтервалу PQ (бiльше 0,20 с).

  При А–V блокадi II ступеня деякi з iмпульсiв не проводяться з передсердь у шлуночки. Внаслiдок цього окремi скорочення шлуночкiв випадають, чим порушується правильнiсть серцевого ритму.

   При А–V блокадi Мобiтц-I характерним є випадання поодиноких шлуночкових комплексiв пiсля прогресивного видовження iнтервалiв PQ у кiлькох послiдовних скороченнях серця.

  А–V блокаду Мобiтц-II характеризують раптове блокування передсердних iмпульсiв i випадання поодиноких шлуночкових комплексiв без попереднього прогресивного збiльшення довжини iнтервалу PQ.

      Внаслiдок повного переривання провiдностi атрiовентрикулярного вузла, пучка Гiса або його нiжок при повнiй  A–V блокадi жоден iмпульс iз передсердь (синусовий чи ектопiчний) у шлуночки не проводиться.      Блокування всiх надшлуночкових iмпульсiв при повнiй A–V блокадi призводить до появи ектопiчного замiнного ритму, центр якого знаходиться нижче  мiсця блокади i контролює скорочення шлуночкiв. У результатi такої блокади настає повна атрiовентрикулярна дисоцiацiя, тобто скорочення передсердь i шлуночкiв вiдбуваються, незалежно однi вiд одних.      Основним фактором, що спричиняє гемодинамiчнi розлади, є сповiльнення шлуночкової дiяльностi iз подовженим часом дiастолiчного наповнення серця та ступiнь ураження мiокарда. У кiнцi дiастоли, внаслiдок великого об’єму кровi, волокна мiокарда перерозтягуються, зростає кiнцево-дiастолiчний тиск. При цьому пiдвищується систолiчний тиск кровi й може настати порушення кровопостачання мозку.

Симптоматика I клiнiчний перебiг

    Часто у хворих з A–V блокадами вiдсутнi будь-якi клiнiчнi прояви. Основнi суб’єктивнi ознаки захворювання  у цiєї категорiї пацiєнтiв – це перiодичнi вiдчуття миттєвої зупинки серця, легка втома, особливо пiсля фiзичних навантажень, вiдчуття важкостi в дiлянцi серця, головний  бiль, запаморочення, iнодi – втрата свiдомостi.

      Провiдним симптомом при цьому є брадикардiя, що буває бiльш вираженою у людей похилого вiку й у випадках повної A–V блокади. Частота серцевих (шлуночкових) скорочень у таких хворих коливається вiд 15 до 40 за 1 хвилину. 

    Синдром Морганьї-Едемса-Стокса виявляють у 25–60% випадкiв. Коли пауза мiж скороченнями серця бiльша 8 с або наявна фiбриляцiя шлуночкiв (8–10% випадкiв), в зв’язку з появою гiпоксiї мозку може виникнути втрата свiдомостi.      Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення

Залежно вiд перебiгу, розрiзняють три форми A–V блокад.

      1. Стiйка (хронiчна, постiйна) форма, що найчастiше зустрiчається при атеросклеротичному мiокардiосклерозi та постмiокардитичному й травматичних пошкодженнях.

      2. Перехiдна, гостра (транзиторна) форма, що має мiсце в гострiй стадiї iнфаркту мiокарда, при iнтоксикацiї наперстянкою та  рiзноманiтних мiокардитах.

      3. Iнтермiтуюча форма являє собою часту перiодичну змiну повної A–V блокади неповною або перехiд їх обох у синусовий ритм.

      Залежно вiд локалiзацiї ектопiчного вогнища збудження, розрiзняють наступнi варiанти A–V блокади. 

    1. Проксимальна A–V блокада з вузловим ритмом. Передсердний ритм правильний, синусовий - з частотою 90 за 1 хвилину, а шлуночковий ритм замiнює вузловий iз частотою 30–40 за 1 хвилину. Шлуночковi комплекси нерозширенi (0,09 с) i недеформованi.

      2. Повнi A–V блокада з iдiовентрикулярним змiнним ритмом. Передсердя скорочуються пiд дiєю iмпульсiв iз синусового вузла. Ритм їх задовiльний,  iз частотою 70 за 1 хвилину. Шлуночковий ритм – незалежний вiд передсердь, пiд дiєю iмпульсiв з ектопiчного центру в лiвому шлуночку, iдiовентрикулярний, правильний, з частотою 12–30 за 1 хвилину. Шлуночковi комплекси розширенi до 0,14 с.

      3. Повна A–V блокада з неправильною дiяльнiстю шлуночкiв. Неправильне скорочення шлуночкiв виникає в результатi iдiовентрикулярного ритму, що послiдовно викликається з ектопiчних центрiв у шлуночках. Однi шлуночковi комплекси нагадують за формою блокаду лiвої нiжки, iншi - блокаду правої нiжки пучка Гiса.

      4. Повна A–V блокада з екстрасистолiєю. Шлуночковi комплекси розширенi, деформованi, з частотою 30–36 за 1 хвилину, наявнiстю третього за порядком екстрасистолiчного скорочення, що порушує правильнiсть iдiовентрикулярного ритму. В даному випадку iснує велика небезпека появи миготiння шлуночкiв.

      При повнiй A–V блокадi можуть виникнути, головним чином, три види ускладнень:      1. Ектопiчне вогнище в шлуночках може зменшити частоту вихiдних iмпульсiв. Це викликає сильне сповiльнення шлуночкових скорочень (олiгосистолiя) або асистолiю з нападами синдрому Морганьї-Едемса-Стокса.      2. Часто, особливо при тяжкiй iшемiї мiокарда, настають, спричиненi фiбриляцiєю шлуночкiв, напади синдрому Морганьї-Едемса-Стокса.      3. Повна A–V блокада в ходi її еволюцiї призводить до зниження хвилинного об’єму та розвитку серцевої недостатностi.

      Вищевказанi  види ускладнень становлять основну причину смертi хворих iз повною А–V блокадою i вимагають термiнової iмплантацiї постiйного електрокардiостимулятора.