Закон канальцев.

Куда поместить основание призмы? Недостаточно уметь назвать положение основания призмы в соответствии с условиями (правилами). Ещё нужно знать, какое положение ей сообщить .... И это большая проблема.

Даже если мы используем только главные направления действия глазодвигательных мышц, это составит уже 12 возможных направлений. Это много. Предпочтительно знать заранее какая или какие глазодвигательные мышцы имеют самый большой шанс произвести желаемый эффект, т.е. нормализовать тоническое равновесие, прежде чем его тестировать. Шесть глазодвигательные мышцы увеличивают выигрыш затылочного рефлекса при повороте головы влево, а шесть других - выигрыш затылочного рефлекса при повороте головы вправо. Это закон канальцев.

Отклонение светового луча в направлении противоположном предпочтительному направлению действия какой-нибудь глазодвигательной мышцы, имеет тоже действие на тонус мышц разгибателей нижних конечностей, что и отклонение эндолимфы которая возбуждает чашечку полуциркулярного канала, управляющего рефлекторной деятельностью этой глазодвигательной мышцы. Это сложно. Запомните только следующую таблицу:

З акон канальцев Глазодвигательные мышцы

П равый глаз Левый глаз

D ID DEG

Повышают TD DSD DOG

выигрыш DFD POG

затылочного

рефлекса в: DED DIG

TG GOD DSG

POD DFG

З ная этот закон, достаточно знать с какой стороны желательно повысить выигрыш затылочного рефлекса, чтобы уже устранить шесть глазодвигательных мышц.

15 Испытательные очки или испытательные призмы модели press-on.

Вы умеете задать положение призме и выбрать лучшие позиции, но какую призму использовать: испытательные призмы, надетые на испытательные очки, или же призмы, наклеенные на очки пациента - press-on? Ответ формален: если ваш больной обычно носит коррегирующие стекла, вы не должны их убирать, чтобы тестировать призмой, значит нужно использовать призмы press-on , которые наклеиваются на стекла очков. Мы знаем, что коррегирующие стекла очень часто плохо отцентрированы на оправах очков, их визуальная ось не совпадает с оптической, что вызывает призматический эффект, иногда большой - около 4 призматических диоптрий. Нужно брать больного в его начальном состоянии, в состоянии, в котором он к вам приходит со всеми, даже иатрогенными недостатками, рискуя установить, что эффективная призма это всего на всего та призма, которая аннулирует призматический эффект плохо центрированных коррегирующих стекол, или же призматический эффект призм, прогрессирующих стекол, называемых «облегчающими».

Протестировать положение призмы.

Если вы поняли это долгое введение, ничего нет проще как протестировать положения призм : вы устанавливаете желаемую призму в нужное вам положение, вы просите пациента следить взглядом за мишенью, которую вы перемещаете во всех направлениях версии и вергенции, а после этих движений глаз вы тестируете тонус ротаторов, чтобы посмотреть изменилось ли что-нибудь в местоположении этой призмы. Если ни одно из положений призмы, указанных законом канальцев, не является эффективным, не будьте рабами этого закона - тестируйте шесть других положений.

В) Контроль эффективности манипуляторов.

Тест ротаторов замечателен, очень быстр, он вам позволяет рассмотреть вопрос, исследовать отношение нижней челюсти подошв и глазодвигательных мышц к постуральному тонусу, но вопрос не стоит в том, чтобы доверять только ему при назначении лечения. Нужно возобновить стимуляции, которые показались эффективными, и проконтролировать их на вертикали Барре, по Фукуде, по тесту больших пальцев, по гармонии таза и стоп. Только совпадение всех аргументов приводит к некоторой уверенности, достаточной, чтобы решиться назначить лечение и апробировать его.

* По Барре.

В сагитальной передне-задней плоскости эффективная стимуляция часто меняет профиль вашего больного, как только она применена; это особенно верно, например, для стержней подголовчатых или ретро-головчатых стимуляций. Во фронтальной право-левой плоскости, наоборот, модификации появляются не сразу, только после трёх месяцев ношения призмы врач констатирует возврат ориентиров в плоскости Барре.

16

** По Фукуде.

Уравнивание выигрышей затылочных рефлексов по Фукуде - это для нас пробный камень эффективной стимуляции. Мы уделяем ему большее значение, чем результатом других тестов. Хорошая стимуляция приводит к немедленному уравниванию вьшгрышей затылочных рефлексов. Любопытно, что иногда, в ходе развития, эффект стимуляции, кажется, смягчился после трех месяцев лечения, но в действительности он продолжает медленно воздействовать и через 6 месяцев, через один год мы вновь обнаруживаем превосходную нормализацию, которую обнаружили в начале лечения. Конечно, это не правило, но оно заслуживает того, чтобы о нем сказали, т.к. оно может сбить с пути врача, когда тот встречает его в первый раз.

*** По большим пальцам.

Эффект хорошей стимуляции проявляется немедленно при тесте большими пальцами: подъем обоих пальцев становится более симметричен. Этот тест очень чувствительный. Простая модификация призматического диоптрия, мощности призмы способна изменить ответ теста и так случается, что выбирают мощность призмы на основании данных этого теста.

* * * * По гармонии таза и стоп.

Когда гармония таза и стоп была нарушена через тонические нарушения, эффект хорошей стимуляции, в частности плантарной, но не только, является сенсационным.

Г) Предписания.

1) Окклюзия.

Когда постуролог направляет своего пациента к окклюзодонту, он не имеет ничего другого ему сказать кроме того, что нижняя челюсть этого пациента плохо воздействует на его постуральный тонус. Но нужно знать, что требование воздействовать на положение мандибулярного аппарата может превзойти технические возможности врача и его искусство. В конце лечения у дантиста, возможно, что постуролог будет вынужден вмешаться, чтобы отрегулировать постуральный тонус.

2) Призмы.

Постуролог не имеет никакой особой компетенции в страбологии. Когда он желает воздействовать глазодвигательный аппарат путем назначения призм, будет логично, если он попросит совета компетентного офтальмолога. Обратное тоже верно, так как мы не раз констатировали серьезные постурологические нарушения у детей, которых лечили призмой в офтальмологии, без мнения постуролога.

Офтальмологи, которые интересуются постурологией, признают, что их обследования не позволяют им предвидеть постуральные результаты воздействия призм. Но их вмешательство не ограничивается проверкой безвредности для глазомоторного аппарата, предложенных призм, так как, когда предписанные постурологом призмы улучшают также глазомоторную

17

недостаточность, а это случается часто, каждый из предписывающих знает, что выбранная призма имеет все шансы быть действительно эффективной.

Когда больные носят очки, мы имеем привычку посоветовать назначение временной призмы press-on, т.к. мы знаем в какой степени нужно быть скромными в оценке наших способностей: очень часто направление или мощность призмы должны быть изменены при первом контрольном посещении, что ставит некоторые проблемы, когда призма введена в оптическую коррекцию ... с большими издержками.

3)Стельки.

Больные, которые реагируют на стимуляции подошв, заинтересованы в обращении к подологам, сведущим в постурологии, и постуральная практика при этом может только выиграть в установлении хороших взаимоотношений между постурологами и подологами.

Случается, что под подошвенной частью стопы в результате нажима пальцем пробуждается то здесь, то там в зоне нажима, острая боль. Эти болезненные зоны нужно лечить путем накладывания дополнительного материала, который не мешает одновременному наложению элементов постуральной стимуляции.

4)Переобучение визуального входа.

Визуальный вход в постуральную систему является очень мощным и очень хрупким. Он может разрушиться из-за пустяка. Простое добавление призмы в один диоптрий, может превратить вашего больного в потенциального слепого, и вас удивит констатация того, что через три месяца ношения призмы ничто не измениться на уровне постурального тонуса. Без стабилометрической платформы невозможно выявить эту постуральную слепоту; она появляется только при использовании коэффициента Ромберга. Поскольку это нарушение визуального входа не систематическое, было бы предпочтительно иметь возможность проверить его появление, но его лечение является настолько простым, что его можно предписывать систематически, одновременно с ношением призм.

Когда визуальный вход в постуральную тонкую систему поврежден, когда коэффициент Ромберга равен или ниже 100, кажется логичным попытаться восстановить этот вход. Фукуда показал в 1943 году, что простые упражнения равновесия имели полезное влияние на оптокинетичекий нистагм. Исходя из этого опыта, мы попытались переучить визуальный вход тонкой постуральной системы через упражнения равновесия. Мы используем нестабильную платформу (рис.11, стр. 23), геометрия которой ограничивает колебания примерно в 4 градуса, чтобы остаться в рамках действия тонкой постуральной системы.

Больной стоит на этой платформе и пытается удержать её в самом стабильном и неподвижном положении в течение минуты, его глаза широко открыты и имеют перед собой богатое визуальное окружение, например, больной находится в 50 см от окна, чтобы воспользоваться эффектом параллакса. В этой ситуации плантарная информация не соответствует больше тому, что пациент воспринимает, когда он стоит на твердой земле. Плантарный вход в постуральную тонкую систему « закрыт», пациент может обрести стабильность только с помощью визуальной и вестибулярной информации, в следствии чего повышается относительный вес визуальной информации в постуральном контроле и заставляет в какой-то мере пациента форсировать зрение, чтобы сохранять стабильность. Опыт показывает, что большая часть случаев постуральной слепоты проходит после трех месяцев

18

таких ежедневных упражнений. Сейчас невозможно сказать больше об этом типе переобучения. Только совокупность клинических исследований и фундаментальных знаний позволяет уделять ему некоторое внимание. Во всяком случае, следует запомнить, что желательно сопровождать назначение призм систематическим назначением переобучения визуального входа.

5)Мануальная терапия позвоночника.

Манипуляции с позвоночником изменяют функционирование постуральной тонкой системы (Debusschere 1988, Scheibel 1988, Chardel 1990). Больные, которых мы наблюдаем в институте постурологии, прошли в общем курс мануальной терапии позвоночника, прежде чем прийти к нам на консультацию. Очень часто они приходят потому, что недуг возвращается несмотря на повтор мануальных воздействий. Как вертебральное расстройство, остеопатическое нарушение регулярно возвращается после их мануального лечения . Мануальные терапевты думают, что есть что-то другое, что вызывает эти рецидивы. Зачастую они правы. Такие больные имеют часто анормальную асимметрию своего постурального тонуса и это объясняет нам, что у нас мало опыта в назначении мануальной терапии в лечении постурального тонуса ( Gagey 1990). Логично предположить, что она может лечить постуру. И наоборот, очевидно, что желательно сопровождать лечения призмой или плантарную стимуляцию мануальным лечением позвоночника, которое ускоряет к возврату нормальной позвоночной кинетики.

Д) Приложение.

1).Резервные тесты.

Это тесты, которые мы не используем регулярно, но которые иногда могут быть полезными, в частности тогда, когда нельзя выполнить классические тесты.

1.1)Тест Сиона.

Пациент сидит, глаза закрыты, обе руки вытянуты горизонтально перед собой, пальцы сжаты в кулак, кроме указательных, которые согнуты на уровне фалангового метакарпа, но вытянуты на уровне своих последних двух суставо и направлены друг на друга, не соприкасаясь. Пациент сам делает движение «ножниц» руками в сагитальной плоскости, потом пытается остановить указательные пальцы наиболее точно на одном и том же уровне, т.е. друг против друга. Маневр повторяется 10 раз подряд. При каждой остановке врач отмечает положение указательных пальцев, находящихся на ширине пальца друг от друга, либо на одном и том же уровне, либо один выше другого. Таким образом врач получает 10 измерений, распределенных в три типа.

Когда пациент выполняет этот маневр и держит голову повернутой, например, вправо мы констатируем систематическую ошибку, при которой его правый указательный палец располагается выше, чем левый, если не в 10 случаях, то, по меньшей мере, в половине. Итак, следует повторить этот маневр 10 раз с поворотом головы направо и 10 раз с поворотом головы налево.

Система регистрации такая же, как и для маневров в положении покоя.

Таким образом, можно более грубо, чем в тесте Фукуды, но следуя той же логике, оценить выигрыш правого и левого затылочных рефлексов.