12

Лекция № 5

Топографическая анатомия и оперативная хирургия шеи

ПЛАН

1. Внешние ориентиры, условные границы шеи. Деление на области и треугольники.

2. Послойное строение шеи: фасции и клетчаточные пространства.

3. Топография сонного треугольника и треугольника Пирогова.

4. Лечение флегмон и абсцессов шеи.

5. Трахеостомия.

6. Субтотальная субкапсулярная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву.

Верхняя граница шеи проводится в виде циркулярной линии по краю нижней челюсти, от угла нижней челюсти к верхушке сосцевидного отростка, по верхней выйной линии до наружного затылочного бугра.

Нижняя граница соответствует условной линии, проведенной по краю рукоятки грудины, верхнему краю ключицы, от акромиального отростка лопатки к остистому отростку VII шейного позвонка.

Соответственно передним краям трапецевидной мышцы шея делится на переднюю и заднюю поверхности, а последняя по остистым отросткам шейных позвонков – на правую и левую области.

На передней поверхности шеи выделяют надподъязычную и подподъязычную области, разделенные подъязычной костью.

В надподъязычной области выделяют:

- подподбородочный треугольник, ограниченный по бокам передними брюшками m. digastricus, а снизу – подъязычной костью.

- поднижнечелюстной треугольник (парный), спереди и сзади ограниченный передним и задним брюшками m. digastricus, а сверху – краем нижней челюсти.

Подподъязычной область грудино–ключично-сосцевидной мышцей разделяется на медиальную поверхность шеи (между внутренними краями мышцы) и латеральный треугольник шеи (по бокам от наружного края мышцы).

В медиальной области выделяют:

- сонный треугольник, границами которого являются сверху – заднее брюшко m. digastricus, медиально – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, латерально – внутренний край грудино–ключично-сосцевидной мышцы.

- претрахеальный треугольник, ограниченный по центру срединной линией шеи, сверху и латерально верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, а снизу и латерально - внутренним краем грудино–ключично-сосцевидной мышцы.

В латеральном треугольнике шеи выделяют:

- лопаточно-ключичный треугольник (надключичный), ограниченный снизу – верхним краем ключицы, медиально – наружным краем грудино–ключично-сосцевидной мышцы, сверху – нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.

- лопаточно-трапецевидный треугольник, границами которого являются медиально - наружный край грудино–ключично-сосцевидной мышцы, снизу - нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, сверху – передний край трапецевидной мышцы.

В целом, деление шеи на области и треугольники оправдано проецированием в них внутренних органов шеи и крупных сосудисто-нервных пучков.

Послойное строение шеи

Согласно послойному строению Шевкуненко выделил в области шеи пять фасций.

- кожа: тонкая, подвижная, легко берется в складку.

- подкожно-жировая клетчатка: рыхлая.

- поверхностная фасция (1-я по Шевкуненко) в виде циркулярного футляра покрывает всю поверхность шеи, расщепляется на два листка и образует футляр для m. platisma. Под ней располагаются поверхностные и передние яремные вены шеи. Все подкожные вены шеи при интраоперационном повреждении зияют, из-за отрицательного давления воздух попадает в полость вены, и формируется воздушная эмболия. Поверхностная фасция свободно переходит на грудную клетку снизу и голову сверху.

- поверхностный листок собственной фасции шеи (2-я по Шевкуненко). Сверху прикрепляется к костным ориентирам верхней границы шеи, спускается вниз и образует футляры для подчелюстной слюнной железы, m. digastricus и мышц дна полости рта, грудино-ключично-сосцевидной и трапецевидной мышц. Снизу срастается с наружной поверхностью рукоятки грудины и ключиц. Вглубь шеи формирует два фронтальных отрога к поперечным отросткам шейных позвонков и сагиттальный отрог – к остистым отросткам. Таким образом, шея анатомически делится на переднюю и заднюю области, а последняя – на правую и левую. Это ограничивает распространение флегмон по клетчаточным пространствам.

- глубокий листок собственной фасции шеи (3-я по Шевкуненко) имеет вид трапеции. Сверху прикрепляется к подъязычной кости, снизу – к внутренней поверхности рукоятки грудины и ключиц, по бокам – лопаточно-подъязычной мышцей. Выражена в медиальной части подподъязычной области и образует футляры для грудино-подъязычной, щито-подъязычной, грудино-щитовидной и лопаточно-подъязычной мышц. По центру шеи 2-я и 3-я фасции срастаются, не доходя до грудины 1,5 см, и образуют белую линию шеи, которая используется для проведения оперативных доступов.

- внутренностная фасция шеи (4-я по Шевкуненко) делится на два листка: париетальный, окружающий снаружи все органы шеи и по бокам формируя футляр для основного сосудисто-нервного пучка, и висцеральный, образующий капсулы для внутренних органов шеи.

- предпозвоночная фасция (5-я по Шевкуненко) формирует футляры для длинных мышц головы и шеи, лестничных мышц и симпатического ствола, подключичного сосудисто-нервного пучка.

Межфасциально формируются клетчаточные пространства шеи:

- межфасциальное надгрудинное клетчаточное пространство: располагается между второй и третьей фасциями шеи над грудиной и ключицами, сверху отграничено белой линией шеи, с боков переходит в слепые мешки Груббера за грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В нем располагается яремная венозная дуга.

- превисцеральное (претрахеальное) клетчаточное пространство располагается между листками третьей и четвертой фасциями шеи. Сообщается по передней стенке трахеи с передним отделом средостения.

- ретровисцеральное (позадипищеводное) клетчаточное пространство располагается между четвертой и пятой фасциями шеи и сообщается сверху – с заглоточной клетчаткой, снизу – с задним отделом средостения.

- клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка ограничено его футляром. Сообщается сверху – с основанием черепа, снизу с клетчаткой грудной полости.

- клетчаточное пространство латерального треугольника шеи располагается между второй и пятой фасциями шеи. В нем располагается сверху – шейное сплетение, снизу – подключичные сосуды и плечевое сплетение. Сообщения реализуются по ходу подключичных артерий с подключичной и подмышечной областями.