Ситуационная задача № 12

Больная 39 лет, по профессии акушерка, обратилась к хирургу по месту жительства с жалобами на наличие в области второго пальца правой кисти безболезненной округлой язвы с гладким дном и ровными плотными краями, появившейся около месяца назад. При обследовании выявлено незначительное увеличение подмышечных лимфоузлов справа, которые при этом подвижны, безболезненны, имеют плотноэластическую консистен

цию. Другие группы лимфоузлов и селезенка – без особенностей. Анализы крови и мочи в пределах нормы. В биоптате дна язвы определяется подострый продуктивный воспалительный процесс. Воспалительный инфильтрат представлен лимфоидными и плазматическими клетками с примесью небольшого числа нейтрофилов и эпителиоидных клеток, между которыми обнаружено большое число бледных трепонем.

Вопросы к ситуационной задаче № 12

1. Каким заболеванием страдает пациентка? Определите наиболее вероятный путь заражения и период болезни.

2. Какие еще исследования необходимы для верификации диагноза?

3. Объясните причину одностороннего увеличения лимфатических узлов и укажите их микроскопические особенности.

4. С какими заболеваниями требуется проводить дифференциальный диагноз? Назовите диагностические критерии.

1. Пациентка страдает сифилисом. Период первичный, так как в месте водны ворот (в области второго пальца правой кисти ) имеется безболезненная округлая язва с гладким дном и ровными плотными краями - это первичный сифилитический аффект - твердый шанкр. Путь заражения в данном случае - внеполовой (профессиональный).

2. Анализ крови на сифилис (RPR, реакция Вассермана (RW) – лабораторное исследование, позволяющее выявить антитела к бледной трепонеме (Treponema pallidum) – возбудителю инфекции.

RPR - скрининговый нетрепонемный тест, выявляющий антитела (реагины) класса IgG и IgM к липоидному и липопротеиноподобному материалу, высвобождаемому из повреждённых клеток больного сифилисом.

3. Подмышечные лимфоузлы - это группа лимфоузлов в области подмышки, которые отводят лимфатическую жидкость от молочной железы и верней конечности. У пациентки локализация первичного аффекта в области 2 пальца правой кисти, при сифилисе в процесс вовлекаются отводящие лимфатические сосуды и регионарные лимф. узлы, которые увеличиваются, становятся плотными , отмечена гиперплзия фолликулов, десквамация и пролиферация эндотелия синусов и сосудов, происодит склероз лимф. узла.

4. Труднее дифференцировать первичное сифилитиче­ское поражение с шанкриформной пиодермией, которая также безболезненна, имеет плотное основание, сопро­вождается увеличением регионарных лимфатических уз­лов по типу склераденита. Если бледные трепонемы не обнаруживаются, а серологические реакции в крови от­рицательные, то при постановке диагноза следует пом­нить, что для шанкриформной пиодермии характерны небольшой воспалительный ободок и отек в окружности язвы, а уплотнение основания располагается за предела­ми ее границ. Данные конфронтации серологических ре­акций, наблюдения за динамикой процесса позволяют уточнить диагноз.

Трудно отличить банальный панариций от шанкра-па­нариция, при котором отсутствуют островоспалительные явления, флюктуация. Консистенция его плотная, разви­вается сопутствующий склераденит. Данные анамнеза, особенности развития патологического процесса, лабо­раторные исследования (пунктат из сопутствующего бубона, серологическое исследование крови) помогают уточнить диагноз.

Первичная сифилома (эрозивная или язвен­ная) отличается безболезненностью, отсутствием остро­воспалительных явлений и наличием плотного основания от мягкого шанкра, острой язвы Люпшютца, афтозных поражений, обыкновенной эктимы, травматической эро­зии, дифтерии половых органов, псевдодифтерийной, го­нококковой, трихомонадной язв, эрозивного баланита. Однако твердый шанкр иногда осложняется пиококковой инфекцией, и при постановке диагноза необходимо учи­тывать данные анамнеза, конфронтации, продолжительность инкубационного периода, наличие сопутствующего бубона и его характер, результаты серологического ис­следования крови, бактериоскопии пунктата регионар­ных лимфатических узлов и другие симптомы первичного сифилиса.