Значение психосоциальных методов терапии

Все специалисты в области охраны психичес­кого здоровья единодушны во мнении об уни­кальном значении антипсихотических лекар­ственных средств. Правда, и среди них звучат отдельные критические голоса, однако принад­лежат они скорее всего людям с недостаточным практическим опытом общения с психически больными. К сожалению, такое мнение основы­вается на неверном представлении о шизофре­нии как о проблеме психологической, откуда логически следует, что лекарства в лучшем слу­чае являются средством вспомогательным, в худ­шем — вредным. Были времена, когда некото­рые профессионалы, поддерживаемые неверно ориентированными активистами в области пси­хического здоровья, призывали к запрещению лекарственной терапии, считая, что единствен­но правильным лечением является психотера­пия, которая адресуется к основным причинам возникновения психотического состояния. Та­кие утверждения более чем спорны, поскольку настоящие причины шизофрении и других пси­хотических состояний неизвестны, но в любом случае природа этих состояний биологическая. Оговорив ведущую роль атипсихотических препаратов, можно отметить значение допол­нительной психосоциотерапии, которая повы­шает приспособительные возможности как больных с хроническими психотическими со­стояниями, так и членов их семей. Врач неза­висимо от собственных теоретических пред­почтений всегда должен проводить психотера­певтические мероприятия как неотъемлемую часть терапии.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПСИХОТЕРАПИИ

Психотерапия в сравнении с лекарственной терапией

Эмпирические данные свидетельствуют, что долгосрочная психотерапия без лекар­ственных назначений не оказывает положительного действия на больных в стационарных условиях. В сравнительных ис­следованиях психотерапии и лекарственной терапии было продемонстрировано, что состо­яние больных, у которых применялся только первый способ лечения, было значительно хуже как в период его проведения, так и при катам-нестическом наблюдении [1, 2], более того, экспериментаторы отметили тенденцию к ухуд­шению. Психотерапевтическое вмешательство проводилось штатными сотрудниками стацио­нара, а не специалистами, поэтому результаты работы не следует трактовать как отношение к методу психотерапии как таковому (табл. 5.24).

Лекарственная терапия в сравнении с комбинацией лекарственной терапии и психотерапии

В Центре психического здоровья штата Масса­чусетс в рамках сравнительного исследования квалифицированный специалист проводил пси­хоанализ больным шизофренией на фоне ле­чения тиоридазином. Клиническое состояние больных ухудшалось при замене лекарства на плацебо. При этом прием нейролептического препарата не только не ухудшал реакцию боль­ного на психоаналитическое воздействие, а ско­рее делал пациента более чутким и восприим­чивым к деталям психотерапевтического про­цесса [3-5].

Во время другого исследования этого цент­ра хронические больные шизофренией были распределены по принципу случайной выбор­ки на 4 лечебные группы: а) лекарственная те­рапия в комплексе с интенсивными реабили­тационными мероприятиями; б) интенсивные реабилитационные мероприятия без лекарст­венной терапии; в) лекарственная терапия в комплексе со стандартными, менее интен­сивными реабилитационными мероприятиями; г) стандартные, менее интенсивные реабили­тационные мероприятия без лекарственной терапии. Интенсивные реабилитационные ме­роприятия в исследовательском центре соста­вил комплекс различных психотерапевтичес­ких приемов, социальной реабилитации, трудо­терапии, психодрамы и методик, укрепляющих "общий психологической тонус". Менее интен­сивными стандартными реабилитационными мероприятиями считался комплекс воздействий лечебной средой, которые осуществляются в обычной государственной больнице. Уровень улучшения в группах с применением лекар­ственной терапии был существенно выше, чем в группах с применением только реабилитаци­онных мероприятий без медикаментов. Далее, особой разницы в улучшении состояния боль­ных в зависимости от интенсивности психоте­рапии в группах с комплексным терапевтичес­ким подходом не наблюдалось (33% — группа "а", 23% - группа "в") (табл. 5.25). В группе "б" ин­тенсивной реабилитационной терапии улучше­ние при катамнестическом наблюдении, даже после подключения спустя 6 месяцев медика­ментозных назначений, не достигало того уров­ня, который был отмечен в группах с лекар­ственной терапией.

Исследования, проведенные в госпиталях для ветеранов войны, показали, что медикамен­тозное лечение в сочетании с групповой пси­хотерапией или без нее как на ранних этапах болезни, так и у хронически больных шизо­френией было значительно эффективнее, чем психотерапия в чистом виде [6,7]. В других ра­ботах этой исследовательской группы указыва­лось, что результаты медикаментозной терапии в комплексе с психотерапией в стационарных условиях были несколько лучше, чем лекар­ственной монотерапии [8-10].

В 2-летнем совместном сравнительном ис­следовании оценивалось влияние различных видов психотерапии на динамику острого пси­хотического состояния больных шизофренией, которые принимали также антипсихотические препараты в стационарных условиях. Результа­ты в целом не зависели ни от вида психотера­пии, ни от характера показателей, которые вы­бирались за критерии оценки.

В своих работах; John Rosen утверждал, что непосредственный анализ (модификация пси­хоанализа), вызвал значительное улучшение состояния 37 больных шизофренией со сфор­мировавшимся дефектом [11,12]. Он определял это улучшение в таких категориях, как адапта­ция вне стен больницы, психологическая интег­рация с окружающей средой, эмоциональная стабильность и способность переносить соци­альные нагрузки так же, как человек, не имев­ший в прошлом психотических расстройств. Обоснованность утверждений автора теряла свой блеск после независимой оценки долго­срочных результатов в этой группе больных. Состояние около 40% больных не соответство­вало критериям диагностики шизофрении (речь шла скорее о невротических и аффектив­ных расстройствах). 75% больных из оставших­ся в исследовании за десятилетний период по­ступали повторно в стационар от 2 до 5 раз.

Для многих исследований, сравнивающих результаты психотерапии в сочетании с медикаментозным лечением и без него, характерна методическая необоснованность выводов [13-15]. Во время таких исследований лечение в контрольных группах проводилось в совершен­но отличной лечебной среде (например, в ста­ционарах для психохроников), а оценка меди­каментозных назначений была неадекватной.

То же самое можно сказать об аналогичных исследованиях эффективности психотерапии бихевиористского направления [16, 17]. Воз­можно, эти исследования важны с точки зрения определения преимуществ тех или иных пове­денческих психотерапевтических методик в лечении больных шизофренией, но из них нельзя извлечь никакой полезной информации о сравнительной эффективности психотерапии и лекарственной терапии.

R.D. Laing сообщал об использовании се-мейно ориентированной психотерапии при лечении шизофрении, но при этом использо­вал более обширные критерии шизофрении, чем принятые в это время [18]. Отсюда заклю­чение об эффективности этого лечебного под­хода становится невозможным. В процессе че­тырех контролированных рандомизированных исследований было показано, что кратковре­менное стационарное лечение по эффективно­сти не отличается от продолжительного приме­нения в больничных условиях методик соци­ально-психологического воздействия [19-24]. Более частые обострения отмечались у больных, в семьях которых существовал высокий уровень эмоциональных проявлений (напри­мер, повышенная требовательность, критич­ность и завышенные ожидания) [25-28]. В свя­зи с этим можно говорить о целесообразности применения семейной психотерапии в лечении больных шизофренией в тех ситуациях, где, возможно, основную роль играет осведомлен­ность членов семьи больного о сути болезни и необходимости приема лекарств.

В табл. 5.26 приведены результаты семи исследований по оценке влияния психосоци­альных способов терапии на частоту обостре­ний у больных шизофренией [29-35]. Все боль­ные получали назначения в виде антипсихоти­ческих препаратов, а исследуемой переменной было дополнительное назначение психотера­пии и социотерапии. Таким образом, эти иссле­дования оценивали наличие положительного эффекта назначаемых дополнительно к лекар­ствам реабилитационных мероприятий, ориен­тированных на членов семьи больного. В каж­дом исследовании приводилось число обостре­ний, и обобщение данных показывает, что эти мероприятия позволили существенно повысить эффективность поддерживающей терапии. Ре­зультаты этих исследований также подчеркива­ют, насколько важно, чтобы врач проявлял внимание и осторожность при переводе больного со стационарного лечения на амбулаторное с постепенной адаптацией к естественному окру­жению. Это одно из условий предотвращения обострений у больных шизофренией.