Поддерживающее и профилактическое лечение

В лечении такого хронического для большин­ства больных заболевания, как шизофрения, поддерживающая терапия является ключевым этапом. Сразу после появления антипсихоти­ческих препаратов стало очевидно, что отмена назначений у большинства больных ведет к быстрому формированию признаков обостре­ния. И наоборот, поддерживающая терапия пре­дотвращает развитие обострения.

Тем не менее существуют исключения из этого общего правила. Например, кратковре­менное реактивное психотическое состояние в ответ на тяжелые стрессоры не имеет тенден­ции к повторению, и больной не нуждается в долгосрочной поддерживающей терапии. До появления антипсихотических препаратов про­водилось большое число описательных иссле­дований, связывающих острый психотический эпизод с благоприятными преморбидными ка­чествами больного и прогностически полным выздоровлением. Отсутствие в этих работах систематических данных о поддерживающем лечении подобных больных не позволяет гово­рить об оптимальных способах действиях после купирования первого психотического эпи­зода. С учетом высокой вероятности того, что острый психотический эпизод может быть ре­акцией на психотравмирующие обстоятельства и не иметь тенденции к повторению, выжида­тельная тактика в назначении поддерживающей терапии является наилучшим способом предот­вращения возможных осложнений, таких как поздняя дискинезия. При некоторых обстоя­тельствах для профилактики обострений и за­крепления выздоровления можно применять краткосрочное (6-12 мес.) поддерживающее ле­чение.

Эффективность антипсихотических препаратов при поддерживающей терапии

Эффективность применения антипсихотичес­ких препаратов была подтверждена как мини­мум, в 35 рандомизированных научных иссле­дованиях с двойным слепым методом контро­ля по отношению к плацебо (табл. 5.18). Общее число больных составило 3720 человек. Всем им по принципу случайной выборки назнача­лось плацебо или традиционный нейролептик (как минимум 6 недель приема пероральной формы препарата или 2 месяца при в/м введении в форме депо препарата). У больных, принимавших плацебо, обострение возникло в 55% случа­ев, а у больных, получавших нейролептики, — в 21%. Обобщенные результаты этих исследо­ваний показывают высокую статистическую разницу (среднее квадратическое отклонение равно 483, df=l, p<10-107), указывающую на то, что антипсихотические препараты могут предотвращать возникновение обострения.

В некоторые из этих работ были включены данные о больных, имевших повторные присту­пы и наблюдавшихся амбулаторно. Можно ут­верждать, что антипсихотические назначения имели четкий профилактический эффект у больных, не имевших повторного приступа на протяжении нескольких лет. Если у больных наблюдалась частичная ремиссия, можно было говорить о профилактическом действии. Воз­можность проявления действия других факто­ров нивелировалось самим принципом случай­ной выборки при назначении плацебо или ле­карства. Отличия между эффективностью плацебо и лекарственными назначениями со­хранялись при исследованиях в различных популяциях населения во многих странах мира.

На примере двух важных исследований мы попытаемся проиллюстрировать эффектив­ность долгосрочных медикаментозных назна­чений. В работе Hogarty and Goldberg (1973) описывается 374 больных, которые, достигнув достаточно стабильного состояния при лече­нии фенотиазинами, были выписаны из стацио­нара и получали или плацебо, или хлорпромазин. В каждой группе у половины больных до­полнительно проводилась психотерапия и активные реабилитационные мероприятия [1]. Спустя год в группе плацебо обострение воз­никло у 73% больных, у которых не проводи­лась психотерапия, и 63% больных, которым психотерапия проводилась. В группе больных, принимавших хлорпромазин, обострение про­явилось у 33% больных без дополнительной психотерапии и у 26% получавших психотера­пию. В целом в группе больных, принимавших лекарство, обострение возникло в 31% случаев, в группе плацебо — 67%. Более того, если ис­ключить из первой группы больных, которые самостоятельно прервали профилактическое лечениедо истечения года, частота обострений у оставшейся части больных понизилась до 16%. Таким образом, более половины обострений в первой группе возникли из-за несоблюдения больными терапевтического режима. Дополни­тельная психотерапия мало влияла на частоту обострений, однако уровень социального функционирования больных, которым проводилась как лекарственная терапия, так и психотерапия, был значительно выше, чем у больных, получав­ших только лекарственную терапию. Эффектив­ность психотерапии в целом можно было оце­нивать только спустя 18 месяцев. Эти два вида лечения дополняют друг друга. Психотера­пия направлена на повышение качества социального функционирования, а лекар­ственная терапия — на предотвращение обострений.

Во втором, объединенном, исследовании среди стационарных больных Госпиталей для ветеранов войны (Caffey et al., 1964) 171 боль­ной получал плацебо, 88 — хлорпромазин или тиоридазин [2]. Вопрос о возможном наруше­нии больными терапевтического режима в этом исследовании не возникал, так как все больные были стационарными и получали назначения под наблюдением сестринского персонала. Ча­стота обострений в группе плацебо составила 45%, в группе принимавших лекарственный препарат — 5%.

Отдельного внимания заслуживает такой препарат, как пимозид, который благодаря дли­тельному периоду полувыведения и благопри­ятному профилю побочных свойств обладает несомненным преимуществом как средство для поддерживающей терапии [3,4].