Альтернативные схемы лечения

Один из первых возникающих вопросов в от­ношении больных с недостаточной клиничес­кой реакцией на лечение или с отсутствием та­ковой является вопрос о том, насколько подоб­ная резистентность объективна и не является ли она следствием не совсем правильно выбран­ной дозировки препарата. В таких ситуациях, если этому не препятствует возникновение побочной симптоматики, предполагается прове­дение более интенсивной терапии (увеличение дозировки, дополнительные назначения). В от­дельных случаях может оказаться полезным на­блюдение за уровнем концентрации препарата в плазме крови для того, чтобы поддерживать его в пределах терапевтической эффективности (см. предшествующий раздел). При длительном существовании психотической симптоматики (более 2-3 недель) и особенно в сочетании с аффективными расстройствами целесообраз-но дополнительное назначение лития, противосу-дорожных препаратов или антидепрессантов. Не существует никаких доказательств преимущества комбинированного назначения двух типичных нейролептических препаратов по сравнению с назначением сопоставимого количества одного нейро-лептика. При сравнительном изучении эффек­тивности биоэквивалентных назначений одно­го и двух нейролептиков получены аналогич­ные результаты о взаимоотношении дозировки и клинической реакции.

Исключением из этого правила может быть комбинированное назначение типичного ней-ролептика и нового атипичного антипсихо­тического препарата, например клозапина или рисперидона. Возможна также комбинация двух различных новых атипичных антипси­хотических препаратов (например, клозапин плюс рисперидон). Предварительные сооб­щения указывают, что фармакология этих ан­типсихотических средств может достаточно отличаться от других антипсихотиков, что и позволяет ожидать большего терапевтиче­ского эффекта при комбинировании их друг с другом или с типичными нейролептиками [1].

Схемы дозировок

Чаще всего использование низких дозировок препаратов вполне приемлемо, но в некоторых случаях требуется кратковременное назначение средних или высоких дозировок. Многие вра­чи опасаются использовать такой подход из-за возможных тяжелых побочных явлений. В ре­зультате они могут преждевременно прибегать к использованию альтернативных схем лече­ния. Конечно, эти опасения не безоснователь­ны, однако, по данным обзора Dubin и др. (по материалам 10 статей о 672 случаях быстрой транквилизации), только в 8% случаев наблю­дались побочные явления (в основном экстра-цирамидная симптоматика или гипотензия при применении низкопотенцированных нейро-лептиков) [2]. В тех случаях, когда это возмож­но, контроль уровня концентрации препарата в крови удобен для определения адекватности проводимой терапии.

Поздняя дискинезия часто упоминается как основание для прекращения применения высо­ких дозировок нейролептиков. Однако это ос­ложнение в большей степени связано с длитель­ность применения препаратов. По нашему мнению, до настоящего времени взаимо­отношения между возникновением позд­ней дискинезии и нейролептическими на­значениями четко не определены, так же как не существует исследований, доказав­ших, что кратковременное использование высоких дозировок нейролептиков увели­чивает распространенность этого ослож­нения [3]. К счастью, возникновение нейролеп-тического злокачественного синдрома — очень редкое явление (меньше чем 1,5%), а в 676 слу­чаях, которые рассматривал Dubin, оно вообще не встречается.

АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА В СОЧЕТАНИИ С ДРУГИМИ ПСИХОТРОПНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

Относительность преимущества дополнитель­ного использования представителей других групп психотропных препаратов требует рас­смотрения следующих вопросов: '

• Влияет ли дополнительное назначение бен-зодиазептов на проявления агрессивности у психотических больных?

• Влияет ли дополнительное назначение ста­билизаторов настроения на проявления воз­буждения, подавленности или апатии у боль­ных шизофренией?

• Влияет ли дополнительное назначение анти-конвульсантов на осложнения, связанные с судорожными проявлениями, вторичную агрессивность или на аффективную симпто­матику?

Бензодиазепины плюс антипсихотические препараты

Несмотря на появление новых атипичных препаратов, не прекращаются поиски спосо­бов дополнительного применения медикамен­тозных средств для улучшения клинической ре­акции на стандартные назначения. Одной из та­ких схем является дополнительное назначение бензодиазепинов к антипсихотическим препа­ратам. Этот подход частично основан на фар­макологическом доказательстве того, что бен-зодиазепины способствуют ГАМК-ингибирова-нию определенных дофаминовых трактов. Иными словами эти лекарственные назначения различным образом участвуют в подавлении до-фаминовой системы [4-8].

Эффективность

Опубликованные данные по этому вопросу но­сят отрывочный характер. Нам известны 12 ра­бот (включающих в общем результаты наблю­дения за более чем 450 больными), в которых оценивалась эффективность дополнительного назначения бензодиазепинов при лечении те­рапевтически устойчивых больных шизофре­нией (табл. 5.23). Положительные результаты были получены в двух из трех открытых кли­нических испытаний и в двух контролируемых исследованиях с двойным слепым методом [9-13]. В остальных работах результаты были бо­лее противоречивыми [14-20].

Существует работа, анализирующая исто­рии болезни 380 больных, находившихся на стационарном лечении в госпитале для ветеранов войны в Бостоне. В одной группе больных дополнительное назначение лоразепама (в среднем 2,75 мг/сут) значительно уменьшало необходимую для лечения дозировку антипси­хотического препарата (в среднем доза, экви­валентная 265 мг/сут хлорпромазина, по срав­нению с 560 мг/сут в виде монотерапии). Од­нако при этом процент больных, которым назначалась подобная комбинация, был очень незначителен [21]. Результаты анализа выделен­ной впоследствии второй группы больных были прямо противоположными. У больных, получав­ших комбинированные назначения антипсихо­тического препарата, антипаркинсонического средства и бензодиазепина, дозировка антипси­хотического средства была существенно выше, чем у больных, принимавших только антипси­хотическое средство и антипаркинсонический препарат (933 мг/сут эквивалент хлорпромази­на и 771 мг/сут соответственно).

В работе группы исследователей государ­ственной больницы в Spring Grove сравни­вались в двойном слепом рандомизированном исследовании комбинированное назначение фенотиазинового препарата вместе с бензодиа-зепином с монотерапией фенотиазиновым пре­паратом и было показано, что первый вариант лечения менее эффективен [16,17]. В ходе ис­следования врачи могли увеличивать дозу (по слепой методике) до появления признаков се-дации больного. В результате в первой комби­нации для достижения этого состояния требо­валось меньшее количество фенотиазинового препарата, что в дальнейшем приводило к худ­шим результатам в отношении антипсихотичес­кой эффективности.