Время возникновения обострения

Важным аспектом проблемы поддерживающей терапии является частота возникновения обо­стрений после отмены лечения. Этот показа­тель в научных исследованиях значительно варьируется, возможно, в связи с различной про­должительностью проведенных исследований. К тому же в этих работах использовались раз­ные критерии обострения. В одних частота обо­стрений была выше в связи с тем, что даже не­значительная актуализация психотической симп­томатики считалась обострением, в других — ниже, так как обострением считалось состоя­ние, при котором возникала необходимость по­вторной госпитализации. В первом варианте час­тота обострений могла быть от 5 до 20% в месяц. Использование более консервативного критерия уменьшало этот показатель до 1-10% в месяц. На рис. 5.6 показано соотношение чис­ла больных, у которых не возникает обостре­ние, с временем (в месяцах), прошедшим после начала поддерживающей терапии. Анализ дан­ных длительного назначения плацебо показал, что динамика частоты обострений является эк­споненциальной, аналогичной динамике кон­центрации лекарственного вещества в зависи­мости от его периода полувыведения [5]. Это по­казывает, что частота обострений сохраняется на одном постоянном уровне.

Процент больных, у которых возникло обо­стрение, начиная с изначального количества больных в изучаемой группе, в каждый проме­жуток времени остается всегда постоянным. Иными словами, фактическое число больных с обострением постепенно уменьшается, так как уменьшается с течением времени число больных, у которых обострение еще не возни­кало, но относительная величина этой части никогда не меняется. Например, если изначаль­ное число больных в группе было 100 человек, то при уровне обострений в 10% в месяц, в пер­вый месяц обострение возникнет у 10 больных, во второй, из оставшихся 90 больных обостре­ние возникнет у 9 больных и тд. Диаграммы, со­ставленные по результатам нескольких иссле­дований, всегда в большей степени соответство­вали экспоненциальной кривой, чем линейной зависимости. Уровень частоты обострений в этих исследованиях составлял:

• Постоянный уровень обострений 15,7% в ме­сяц во время проведения объединенного ис­следования Госпиталей для ветеранов войны (Caffey et al, 1964 [2]) (см. рис. 5.7).

• Постоянный уровень обострений 10,7% в месяц для больных, получавших плацебо во время проведения совместного исследования Наци­онального института психического здоровья и Hogarty-Goldberg (1973) [1] (см. рис. 5.8).

• Постоянный уровень обострений 8% в месяц во время проведения совместного исследования Национального института психического здоро­вья (Prien and Cole, 1969 [6]) (см. рис. 5.9).

Статистический анализ указывает на хоро­шее соответствие с г2, приближающимся к зна­чению 0,95.

Считается, что у всех больных, у которых обострение должно возникнуть, при достаточ­но длительном наблюдении оно возникает. Те, у которых этот риск незначителен, составляют постоянное число "больных, перешедших 5-летний период без обострений". В попытке уточнить этот процент больных Hogarty et al. (1976) наблюдали плацебо группу на про­тяжении 2-х и более лет. Они обнаружили, что за этот период почти все больные перенесли обострения или по разным причинам не мог­ли быть включены в итоговую группу катамне-стического наблюдения [7]. Данные исследо­вания указывали на то, что после 18 мес. часто­та обострений начинает снижаться, но к этому времени число больных без обострений в груп­пе плацебо было столь незначительным, что нельзя было говорить о сколь-нибудь серьез­ных выводах.

Важным является вопрос: снижается ли риск обострения для больных в ремиссии спустя 2-3 года или он по прежнему остается на уровне 10% (иными словами, позволяют ли несколько лет под­держивающей терапии изменить течение болез­ни)? Больных, пригодных для подобной оценки, было достаточно в группах, получавших лекар­ственные препараты (Hogarty and Goldberg, 1973, Hogarty and Ulrich, 1977) [1,8]. Частота обостре­ний у больных после отмены 2-3-летнего ус­пешного поддерживающего лечения антипсихотическими препаратами была такой же, как у больных, которым поддерживаю­щую терапию проводили всего 2 мес. [7].

Недостаточная концентрация препарата в плазме крови как показатель несоблюдения больным режима назначений совпадает с высо­кой вероятностью обострения.

Существует ложное представление, будто обострение возникает у 50% больных, не получа­ющих поддерживающей терапии, а у оставших­ся 50% этих больных не возникает, и поэтому последние не нуждаются в поддерживающей терапии. Это связано с тем, что в большинстве исследований период катамнестических наблю­дений не превышал 4-6 мес. и проективно еже­месячные 10% приблизительно и составляли 50% в год. Если бы катамнез собирался на протяже­нии года, то средний уровень частоты обострений составил бы приблизительно 75% за год [5]. Если данные о постоянной частоте обостре­ний объективны, то у большинства больных после отмены медикаментозных назначений рано или поздно наступит обострение.