Применение у резидентных к терапии больных

Несколько работ посвящено сравнению эффек­тивности и безопасности рисперидона и кло-запина при лечении резистентных к терапии больных шизофренией [43-48]. Результаты ис­следований показывают, что оба препарата рав­ноценны по эффективности. Например, Ваn-dolfi и Baumann (1995) провели 8-недельное рандомизированное двойное слепое исследова­ние по сравнению рисперидона и клозапина у 86 хронических больных шизофренией без сопутствующей соматической патологии. Каж­дый из этих больных по шкале PANSS имел об­щий показатель от 60 до 120 ед. [48]. После не­дельного вымывания на первом этапе двойно­го слепого исследования рисперидон повышали до 6 мг/сут, а клозапин — до 300 мг/сут. В кон­це лечения среднее значение суточной дозировки для рисперидона составило 6,4 мг (в диа­пазоне от 3 до 10 мг), для клозапина — 291,2 мг (в диапазоне 150-400 мг). Оценка состояния больных проводилась на 7-й, 14-й, 21-й, 28,-й 48-й и 56-й день по PANSS и Шкале оценки об­щего клинического состояния (Clinical Global Impression — CGI). Клиническим улучшением считалось снижение показателя по шкале PANSS (общая подшкала) на 20% и более. Оценивалась также ЭПС по Шкале оценки экстрапирамидных симптомов (Extrapyramidal Symptom Rating Scale — ESRS) и другие побочные эффекты по соответствующим шкалам (UKU side effect rating scale). Оба препарата — рисперидон и клоза-пин — в этом исследовании были эффективны и безопасны. Хотя общее число случаев побоч­ного действия лекарств было одинаковым в обе­их группах, больные, принимавшие клозапин, значительно чаще жаловались на астению, сла­бость или повышенную утомляемость, а также на повышение веса.

Таблица 5.13.

Сравнительные исследования рисперидона и плацебо при лечении шизофрении: активная терапия

*При мета-анализе показатели ρ в пределах 0,01-0,001 не считаются существенными, так как эта техника обеспечивает обычно гораздо более высокие показатели статистической значимости, и потому показатель 0,004 может представлять интерес, но не настолько убедителен, как достоверность плацебо контроля (10-8).

Аффективные расстройства

Имеются сообщения о положительном дейст­вии рисперидона при депрессивном расстрой­стве с психотической симптоматикой, при ши-зоаффективном расстройстве и при маниа­кальном состоянии в рамках биполярного расстройства [49-52].

У некоторых больных биполярным рас­стройством или шизоаффективным расстрой­ством активизация поведения предшествует развитию гипоманиакального или маниакаль­ного состояний [53]. По этому поводу Dwight и соавторы представили сообщение о восьми больных шизоаффективным расстройством по критериям DSM-III-R (у шести больных бипо­лярный тип, у двух депрессивный). Из шести больных с биполярным типом четыре получали только рисперидон, у одного рисперидон соче­тался с приемом лития (1200 мг/сут) и у одно­го - с вальпроатом (3000 мг/сут). Двое боль­ных с депрессивным подтипом шизоаффектив-ного расстройства получали рисперидон в виде монотерапии. Маниакальная симптоматики у шести больных в группе с биполярным подти­пом после семи дней приема рисперидона уси­лилась, а у больных с выраженными депрессивными симптомами проявилась положительная динамика, согласно результатам оценки по шка­ле Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale — HDRS). Авторы предложили два возможных ва­рианта объяснения этого факта: рисперидон, возможно, не имел терапевтического влияния на маниакальную симптоматику в этой незна­чительной по численности группе больных, и происходило самостоятельное клиническое ухудшение; рисперидон, возможно, вызывал усиление признаков мании. Существует не­сколько свидетельств в поддержку последнего варианта. Во-первых, рисперидон является потенциальным антагонистом 5-НТ2 рецепто­ров, что, вероятно, наделяет его антидепрессив­ными свойствами [54, 55]. Во-вторых, у трех больных с признаками депрессии после нача­ла лечения рисперидоном произошел явный пе­реход в маниакальную фазу, что проявилось снижением показателя HDRS и высокими пока­зателями по Шкале мании в молодом возрасте (Young Mania Rating Scale — YMRS). В-третьих, у двух больных, добавление вальпроата вызвало уменьшение признаков мании. И наконец, у всех больных с депрессивной симптоматикой клини­ческое состояние значительно улучшилось.

В других сообщениях, напротив, указывает­ся, что рисперидон имеет прямо противопо­ложный, т. е. антиманиакальный, эффект у боль­ных с биполярным и шизоаффективным рас­стройствами и показывает хорошие и отличные результаты как стабилизатор настроения и ан­типсихотический препарат, не вызывая призна­ков мании или гипомании. Например, Tohen и коллеги получили положительные результаты у 20 больных с биполярным расстройством I типа при лечении рисперидоном в течение шести недель при средней дозировке 5,1 ±1,6 мг/сут, без усиления маниакальной симптоматики [56]. Madhusoodanan и соавторы также сообщили о четырех больных пожилого возраста (двух с шизоаффективным расстройством биполярно­го типа и двух с биполярным расстройством), которые получали рисперидон на протяжении трех недель в средней дозировке 1,9±0,9 мг/сут без какой-либо индукции мании или гипома­нии [57]. Мы полагаем (осознавая ограни­ченность данных), что рисперидон остается весьма привлекательным препаратом в плане стабилизации настроения, а риск инверсии фазы может быть существенно снижен при использовании низких дози­ровок и при условии их постепенного на­ращивания.