Диагностические подходы

В настоящее время выбор лечения определяется только существующими клиническими диагно­стическими категориями. Конечно, в идеале необходимо стремится к тому, чтобы эти симп­томы рассматривались как психические прояв­ления нарушений конкретных функций мозга, а выработка плана лечения исходила бы из пред­ставлений об этих измененных процессах.

В этой книге мы пытаемся разработать схе­му определения первичного лечения и, при его неудовлетворительных результатах, выбора последующих вариантов терапии. Изначально в своих лечебных рекомендациях мы исходим из существующей нозологической диагностики. Мы также будем приводить клинические случаи, которые не могут трактоваться в рамках одной диагностической категории или у которых син-дромологически обоснованное лечение оказа­лось неудачным. Там, где это возможно, мы бу­дем предлагать лечение, основанное на сведе­ниях о патофизиологических механизмах психических расстройств. Эти действенные модели будут основываться на специфике симп­томатики и ее реакции на предшествующие те­рапевтические вмешательства.

Приведенный ниже гипотетический при­мер демонстрирует возможную ситуацию, когда синдромологический подход себя не оправ­дывает.

Клинический пример: Больной жалуется на раздражительность и вспыльчивость. Эти симп­томы не всегда соответствуют диагностическим понятиям оси I и II. Клиницист может рас­сматривать их как проявление циклотимии и предлагает лечение стабилизаторами настрое­ния, такими как литий. При отсутствии резуль­татов целесообразно последующее назначение карбамазепина или вальпроата натрия. Если эти симптомы, несмотря на проводимое лечение, сохраняются, то их, возможно, следует рассмат­ривать как устойчивую дисфорическую симпто­матику в рамках дистимии и, следовательно, пе­реходить к назначению ингибиторов обратно­го захвата серотонина. Тем не менее в подобной ситуации часто случается, что раздражитель­ность и вспыльчивость не только сохраняются, но и продолжают нарастать.

Вот тут, исчерпав существующие варианты терапии, основанные на эмпирическом опыте, следует использовать другой способ логических построений. Хотя клинический опыт долгое время оставался единственным источником информации, мы сейчас приближаемся к тому, что последовательный выбор лекарственной те­рапии будет опираться на патофизиологиче­ские представления. Существуют свидетельства того, что у различных видов млекопитающих контроль за сферой побуждений частично осу­ществляется через серотониновую систему. Конкретнее можно сказать, что серотонин влия­ет на функцию миндалевидной и септально-гиппокампной формаций, вероятно, через сис­тему 5-НТ1А рецепторов, локализующихся в этой области. Также имеются сведения о низ­ком уровне 5-гидроксииндолацетатной кисло­ты (5-HIAA) в спиномозговой жидкости у лю­дей с повышенной импульсивностью. Говоря об устойчивых к лечению больных с явлениями импульсивности и вспыльчивости, мы можем отметить патофизиологическую роль сниже­ния уровня серотонина. В описанной ситуации эта гипотеза может быть проверена и одновре­менно может служить отправной точкой для па­тофизиологического обоснования специфичес­кого лечения. Таким образом, следующим ша­гом может быть использование 5-НТ1А агониста (например, буспирона), хотя в настоящее вре­мя еще недостаточно накоплено клинических данных о том, что подобные лекарства обладают антиагрессивным действием.

Обучение больного

Успех планируемого лечения в огромной степени зависит от обучения как больно­го, так и членов его семьи. Опытный врач как хороший учитель должен:

• Общаться с больным на уровне, доступном его пониманию.

• Пояснять свои действия и выводы с точки зрения существующих теоретических пред­ставлений (независимо от истинности этой теории в дальнейшем!).

• Максимально способствовать тому, чтобы больной был активным участником лечеб­ного процесса.

Значение лабораторных исследований

Интерес к выяснению нейробиологического субстрата психической патологии возрастает параллельно с повышением эффективности биологической терапии, что в свою очередь ведет к возрастанию роли лабораторных иссле­дований в оценке состояния больного. Конеч­но, инструментальные методы никогда не заме­нят собой клиническую диагностику (будь то в психиатрии или в любой другой области меди­цины), но они могут играть существенную роль в случае:

• выявления и количественной оценки биоло­гических факторов, ассоциируемых с раз­личными психическими расстройствами;

• выбора возможных вариантов терапии;

• наблюдения за клинической реакцией на ле­чение.

В данной главе приводится обзор существу­ющих стандартных методов диагностики состо­яния психически больного, перечисляются наи­более часто применяемые методы исследова­ния в клинических и научных учреждениях и обсуждается роль лабораторных исследова­ний в оценке качества лечения (например, ле­карственный мониторинг) [1-3].