Показания для применения антипсихотических препаратов

Первичным показанием для применения анти­психотических средств является психотическая симптоматика при следующих расстройствах:

• Шизофрения.

• Шизофреноподобное расстройство.

• Шизоаффективное расстройство.

• Бредовое (параноидное) расстройство.

• Кратковременное психотическое расстрой­ство.

• Аффективные расстройства с психотиче­ской симптоматикой, конгруэнтной и некон­груэнтной настроению.

• Психотическое состояние, развившееся вслед­ствие основного соматического заболевания,

В первую очередь обсуждается шизофрения как наиболее часто встречающееся заболевание. Мы также рассматриваем расстройства, относи­мые к "шизофреническому спектру" (бредовые, шизофреноподобные, шизоаффективные), аф­фективные расстройства с психотическими включениями, а также различные непсихоти­ческие состояния (например, отставания в разви­тии), при которых использовались антипсихоти­ческие препараты (см. Приложения А, С, Е, F и G).

Шизофрения

ИСТОРИЯ СТАНОВЛЕНИЯ КОНЦЕПЦИИ

Выделение этого заболевания в современной психиатрии связывают с именами Кальбаума, описавшего кататонию; Геккера, которому при­надлежит описание гебефрении; и в заключе­ние Эмиля Краепелина, который описал раннее слабоумие (dementia ргаесох) [1-4].

Крепелин выделил состояние, которое се­годня соответствует определению шизофрении, данному в "Диагностическом и статистиче­ском руководстве по психическим болезням", 4-е изд. (DSM-IV), и понятию хронической ши­зофрении в научно-исследовательских и диаг­ностических критериях (Research Diagnostic Criteria — RDC). Это состояние возникает пре­имущественно в подростковом или юношеском возрасте и чаще всего характеризуется прогрес­сирующим течением. О полном выздоровлении при этом состоянии можно говорить только в единичных случаях.

В отличие от Крепелина, подчеркивавшего прогредиентный характер течения и неблаго­приятный прогноз, швейцарский психиатр Блейлер предложил более широкую концепцию шизофрении [5]. Он в большей степени акцен­тировал внимание на нарушениях в сфере мыш­ления и на непоследовательности, неадекватно­сти и дезорганизации в эмоциональной сфере. На этом основании он выделял четыре фунда­ментальных признака:

• Аутизм.

• Амбивалентность.

• Расстройства мышления.

• Аффективные расстройства.

Блейлер также подчеркивал явление разоб­щенности между мыслями, эмоциями и поведе­нием. Он, в отличие от своих предшественни­ков, относил галлюцинации и бред к дополни­тельным симптомам шизофрении.

Исторически диагностика шизофрении в Соединенных Штатах основывалась на пред­ставлениях Блейлера и на психоаналитических подходах. Частично это было связано со значи­тельным влиянием последних в 50-х и 60-х го­дах. Европейская психиатрия, напротив, исполь­зовала более узкий набор диагностических кри­териев, сходных с представлениями Крепелина.

В рамках психоаналитической теории ши­зофрения представлялась как использование первичных механизмов защиты (например, отрицания) в ответ на тревогу на фоне ослаб­ленного эго. Такие больные не в состоянии за­действовать более зрелые механизмы защиты против инстинктивных стремлений и регресси­руют на более простой функциональный уро­вень, при котором примитивный мыслитель­ный процесс вторгается в сферу сознания. По­скольку такое состояние воспринималось как выраженное психическое снижение, то почти каждому тяжелому больному мог быть выстав­лен диагноз шизофрения. Если бы эта теория была правильной, то в подобных случаях тран­квилизаторы должны были бы действовать как антипсихотические средства, но это не соответ­ствует действительности. К тому же в основе структурной и клинической дифференцировки этих двух классов психотропных препаратов лежит различный механизм биохимического действия (блокада дофаминовых и серотонино-вых рецепторов для антипсихотических средств и модулирование комплекса ГАМК рецепторов с ионными канальцами — для противотревож-ных препаратов). Более важно, что недостаточ­ная эффективность транквилизаторов при этих состояниях опровергает представления о роли тревоги в патогенезе шизофрении.

В рамках теории семейных отношений указывается на нарушение связей между отдель­ными членами семьи больного шизофренией, где каждый играет свою необычную и парадок­сальную роль. Таким образом, положение боль­ного становится двойственным, когда он стал­кивается с противоречивыми ожиданиями [6]. Согласно этим, изначально спорным, теориям наиболее важная роль отводится "шизофрено-генной" матери с последующим влиянием на больного шизофренией его отца [7-9]. Лечение в стационарных условиях считалось решающим моментом, так как при этом больной изымался из семейной среды. В отличие от классической психодинамической терапии подобный подход предполагает лечение не только самого боль­ного, но и возможное разрешение внутрисе-мейных конфликтов. При этом обычно прово­дятся психотерапевтические сессии по возмож­ности со всеми членами семьи. Таким образом, несмотря на то что только один член семьи болен, терапия в этом случае направлена на восстановление нарушенных связей и взаимо­действия между всеми членами семьи. Этот под­ход эффективен при одновременном использо­вании медикаментозной терапии.

Одна из более причудливых теорий шизо­френии — теория "клейма". Ее сторонники ут­верждают, что понятие "шизофрения" — это яр­лык, который прикрепляют тем, кто не в состоя­нии успешно функционировать в обществе.