Сравнение научных исследований с клиническим применением лекарственных препаратов

Для того чтобы представить суть проблемы, не­обходимо отметить, что сведения о клиниче­ском применении большинства препаратов, одобренных FDA, не включаются в банк данных о клинических исследованиях. Это касается даже тех случаев, когда назначение препаратов проводится по официально "классифицирован­ным" показаниям. Основной причиной является отличие больных, включенных в клинические испытания, от тех больных, с которыми кли­ницист чаще всего имеет дело на практике. Для того чтобы быть включенным в клинические испытания лекарственного средства, больной должен соответствовать строгим критериям от­бора, что в свою очередь ведет к формирова­нию очень узкой подгруппы, которой, собствен­но, и назначают лекарство, планируемое в по­следующем для распространения. Основными отличиями такой подгруппы являются:

• Отсутствие в группе, предназначенной для исследования, больных с сопутствующими назначениями психотропных препаратов.

• Исключение из группы, отобранной для ис­следования, больных с тяжелыми сомати­ческими заболеваниями.

• Исключение из исследуемой группы больных с сопутствующими признаками злоупотреб­ления психоактивными веществами.

• Исключение больных с расстройствами ЦНС или последствиями черепно-мозговой травмы (например, указания в анамнезе на судорож­ный синдром, закрытую черепно-мозговую травму или деменцию).

• Ограниченное число (а иногда и полное от­сутствие) в исследуемой группе больных, на­ходящихся на стационарном лечении.

• Больные моложе 18 лет и старше 65 лет недостаточно представлены в исследованиях по испытанию лекарств.

На практике клиническое состояние боль­шинства больных, получающих психотропные назначения, осложняется как раз теми факто­рами, на основании которых больные долж­ны исключаться из клинических испытаний препаратов в процессе их официального одоб­рения.

Более того, большинство психических за­болеваний отличается хроническим течением с той только разницей, что для одних рас­стройств характерно периодическое наступле­ние явных ремиссий (например, депрессивное расстройство), тогда как при других можно говорить о бессимптомном (шизофрения) на фоне эффективной терапии, но все же продол­жающемся, течении психической болезни. Сле­довательно, оценка качества лечения психо-тропными препаратами предполагает сроки от нескольких месяцев до нескольких лет. В противоположность этому большинство клиничес­ких испытаний препаратов, как правило, огра­ничены в сроках проведения. Так, обычно пер­вичные данные, представляемые для офици­ального одобрения нового антидепрессанта, содержат сведения из историй болезни от 2000 до 8000 больных (тщательно отобранных со­гласно выше приведенным критериям), большая часть которых получали препарат не дольше двух месяцев. Чаще всего менее 25% больных полу­чали эти назначения в течение четырех меся­цев и только 10% — более шести месяцев. С появ­лением препарата на рынке большинство боль­ных будут получать его как минимум 4-6 ме­сяцев. К тому же данные о безопасности лекар­ства и эффективности при его применении свыше двух месяцев в лучшем случае бывают очень скромными. В результате, несмотря на то, что большинство практических врачей широ­ко применяют психотропные препараты в це­лях профилактического и поддерживающего лечения, регистрационные сведения должны содержать данные, показывающие эффектив­ность препарата в период активной терапии.

Только после нескольких лет существова­ния препарата на рынке можно с некоторой уверенностью отвечать на эти вопросы. Но даже тогда нельзя говорить о том, что накопленный опыт является достаточно систематическим. Возникающие проблемы могут быть выявлены следующими путями:

• При возникновении каких-либо осложнений в процессе применения препарата практиче­ские врачи должны заполнять и посылать в адрес FDA специальную форму сообщения о побочных эффектах.

• При возникновении каких-либо сомнений в безопасности или эффективности препарата на основании данных доклинических и кли­нических испытаний, представленных для официального одобрения, FDA может назна­чить в качестве надзора постмаркетинговое контрольное исследование.

• Существование проблемы может обнаружи­ваться при научных исследованиях больных, независимо от того, направлены ли они на изучение безопасности или эффективности препарата.