Монотерапия, сочетанная терапия и полифармакотерапия

Как подчеркивалось в гл.1, основным принци­пом лекарственной терапии является стремле­ние к монотерапии (т.е. использование только одного лекарственного препарата). Причин тому несколько:

• Простота назначения.

• Лучшее соблюдение больным терапевтиче­ского режима.

• Сведение к минимуму побочных эффектов.

• Исключение взаимодействия лекарств друг с другом.

• Простота оценки достоинств (или их отсут­ствия) выбранной терапии конкретным ле­карственным препаратом.

Сочетанной фармакотерапией (кофар-макотерапией) называется одновременное использование двух препаратов для улучшения результатов лечения. Время от времени это не­обходимо (например, добавление к антипси­хотическому препарату антипаркинсонических средств для того, чтобы контролировать появ­ление побочной экстрапирамидной симптома­тики) или желательно (например, дополнитель­ное к антидепрессантам назначение антипси­хотических средств для лечения депрессивного состояния с психотическими симптомами). В клинической практике широко используются комбинации, целесообразность которых под­тверждается или весомой фармакологической закономерностью, или эмпирическим опытом, подтверждающим большую эффективность, или уменьшением побочного действия препаратов и их большей безопасностью. Примерами могут служить потенцирование действия антидепрес­сантов препаратами лития; дополнение в/м депо нейролептиков пероральными атипсихотичес-кими средствами, применяемыми для дости­жения новой концентрации препарата в крови или в случае внезапного развития обострения.

Иногда мы не советуем следовать общепри­нятым стандартным комбинациям (например, амитриптилин с перфеназином), а вместо это­го использовать препараты независимо друг от друга. Главная задача при этом иметь возмож­ность более гибкого выбора того или иного ле­карства и его дозировки.

При одновременном применении лекарств нежелательно осуществлять коррекцию дози­ровки более чем одного препарата в одно и то же время. При одновременном увеличении или уменьшении дозировок более чем одного препарата очень трудно установить связь изменений состояния больного с конкретным препаратом вне зависимости от качества этих изменений.

Следующим аспектом, требующим рассмот­рения при сочетанном использовании двух и более препаратов, является лекарственное вза­имодействие, которое может отрицательно от­разиться на клиническом состоянии больного. Как будет указано в последующих главах, добав­ление или отмена одного из препаратов может существенно изменить действие другого (на­пример, сочетанное применение карбамазепина и галоперидола понижает уровень концентра­ции последнего в сыворотке крови, одновре­менное назначение нефазодона ведет к повы­шению концентрации триазолама).

Как правило, второй препарат добавляют по истечении времени, достаточного для оцен­ки действия первого. Существуют неотложные показания или практические соображения для одновременного применения двух препаратов с последующей отменой одного из них (напри­мер, литий и антипсихотический препарат при тяжелом маниакальном состоянии). При этом практический врач должен всегда оценивать и документировать терапевтическую реакцию больного на каждый препарат в отдельности.

Полифармакотерапией называется необ­думанное одновременное применение более чем одного препарата одного и того же или разных классов лекарственных веществ. Подоб­ные назначения очень редко себя оправдывают, хотя могут встречаться отдельные исключения (например, применение на начальных этапах лечения флуоксетином малых доз тразодона на ночь в качестве снотворного или сочетание се­лективных ингибиторов обратного захвата серотонина и агонистов 5-НТ1а рецепторов). Но чаще всего подобная практика приводит к воз­никновению осложнений и токсических эф­фектов как результату дополнительного или синергического действия препаратов и практи­чески не сказывается на клинической эффек­тивности проводимого лечения.