Заключение

Адекватное соблюдение больным терапевтичес­ких рекомендаций является основным факто­ром, предопределяющим успех лечения. Как указывалось в этом разделе, готовность больно­го следовать терапевтическим предписаниям зависит от нескольких факторов. Наибольшее значение, видимо, имеет способность врача доброжелательно и доступно рассказать боль­ному о своих терапевтических представлениях.

Литература

1. Leibenluft E. Sex is complex. Am J Psychiatry 1996; 153 (8): 969-972.

2. Appelbaum PS, Grisso T. Assessing patients' capa­cities to consent to treatment. N Engl J Med 1988; 319:1635-1638.

3. Janicak PG, Bonavich PR. The borderland of auto­nomy: medical-legal criteria for capacity to con­sent. J Psychiatry Law 1980; 8: 361-387.

4. Stanley B, Guido J, Stanley M, Shortell D. The eld­erly patient and informed consent: empirical findings. JAMA 1984; 252: 1302-1306.

5. Roth LH, Meisel A, Lidz CW. Test of competency to consent to treatment. Am J Psychiatry 1977; 134: 279-284.

6. Appelbaum PS. The right to refuse treatment with antipsychotics medications: retrospect and pros­pect. Am J Psychiatry 1988; 145:413-419.

7. Brackel J, Davis JM. Taking harms seriously: in­voluntary mental patients and the right to refuse treatment. Indiana Law Review 1991; 25 (2): 429-473.

8. May PRA. Treatment of schizophrenia: a compar­ative study of five treatment methods. New York: Science House, 1968.

9. May PRA. Rational treatment for an irrational dis­order: what does the schizophrenic patient need? Am J Psychiatry 1976; 133:1008-1012.

Лекарственный менеджмент

АКТИВНАЯ, ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИИ

Большинству психических заболеваний свой­ственно хроническое и рецидивирующее тече­ние, поэтому адекватный процесс лечения (ле­карственный менеджмент) всегда требует учи­тывать следующие три фазы терапевтического вмешательства:

• Активное лечение, или ведение больного в текущем эпизоде болезни.

• Поддерживающая терапия, или предотвра­щение возможного обострения в рамках те­кущего эпизода после улучшения состояния больного.

• Профилактическое лечение, или предотвра­щение вероятных последующих приступов болезни.

Активное лечение может вызывать полную, частичную терапевтическую реакцию или ее от­сутствие. Последнее часто бывает результатом:

• Непереносимости в связи с наличием побоч­ных эффектов.

• Рефрактерности.

• Обрыва лечения (прекращение лечения по любой причине, кроме двух вышеназванных).

Успех лечения связан с обязательным повторным рассмотрением вопросов свое­временности (с акцентом на раннее начало), адекватности и соответствия лекарствен­ных назначений. Ситуация, когда у больного с правильно установленным и подтвержденным диагнозом возникает только частичная клини­ческая реакция на адекватно подобранные пер­вичные назначения, затрудняет процесс приня­тия решения врачом. Здесь существуют две воз­можности, одна из которых — переход к назна­чению препарата из другой подгруппы (напри­мер, переключение с типичных нейролептиков на новейшие атипичные антипсихотические препараты); другая — дополнение к уже сделанным назначениям (например, применение препаратов лития в дополнение к антипсихо­тическим средствам). При неэффективности лечения обычно прибегают к переходу на дру­гой класс препаратов внутри одной группы (на­пример, переход с гетероциклических на серо-тонинергические антидепрессанты или ингиби­торы МАО). Этому принципу можно следовать и далее, если последующая замена препарата не приносит желаемых результатов.

Больной в состоянии полной ремиссии должен получать адекватную поддерживающую терапию от нескольких недель до многих ме­сяцев, а подчас на протяжении всей жизни. Бо­лее точно о длительности поддерживающей терапии можно говорить с учетом конкретной болезни, а также частоты обострений и их вы­раженности у данного больного.

Профилактическая терапия после первых нескольких месяцев должна определяться в за­висимости от следующих факторов:

• Наличия хронического течения заболевания.

• Частоты и выраженности обострений.

• Сопутствующей патологии в виде сомати­ческих заболеваний, злоупотребления лекар­ственными веществами и алкоголем.

В целом, чем больше обнаруживается по­добных факторов, тем более продолжительной должна быть поддерживающая/профилактиче­ская терапия.

Для достижения удовлетворительных ре­зультатов лечение на всех этапах должно под­крепляться психологическими мероприятиями просветительного и поддерживающего харак­тера, а также специальными видами психотера­пии. Иными словами, различные варианты со-циотерапии могут повысить положительный эффект лечения шизофрении антипсихотичес­кими средствами, уменьшая число повторных госпитализаций (см. разд. "Роль психосоциаль­ных методов терапии" гл. 5); интерперсональ­ная терапия может дополнить поддерживаю­щую терапию антидепрессантами, снижая частоту эпизодов болезни (см. разд. "Психосоци­альные методы терапии" гл.7); когнитивно-по­веденческие психотерапевтические приемы в сочетании с антиобсессивными средствами (та­кими как кломипрамин) могут повысить каче­ство жизни больных с обсессивно-компульсив-ными расстройствами, сокращая время, которое они проводят за выполнением бессмысленных ритуалов (см. разд. "Обсессивно-компульсивные расстройства" гл.13).