Особенности самооценки и суждений

Проблема заключается в том, что уровень инсайта и рассудительности больного очень сложно оценивать, поскольку при этом возни­кает субъективизм в связи с сопоставлением с системой ценностей, существующей у врача. Более того, они являются наиболее сложными психическими процессами познавательной сферы, в которых принимают участие все рас­смотренные выше факторы.

По крайней мере, больной должен проявить элементарное понимание связи между определенными событиями в его личной жизни и тем состоянием, на кото­рое будет направлено лечение. Это можно считать тем минимальным уровнем правильной самооценки (инсайта), необходимым для само­стоятельного согласия на проведение лечения.

Эти процессы чаще оцениваются как одно целое, однако сохраненная самооценка еще не означает здравости суждений, которая предпо­лагает понимание сложившейся ситуации (воз­можность охватить существующую проблему и способы ее преодоления). Поскольку оценка качества суждения больного неизбежно вовле­кает систему представлений самого врача, она должна проводится на основе тех ценностей, которые свойственны больному и им самим предложены, и не учитывать возможные проти­воречия между представлениями врача и боль­ного. Лучше всего это достигается путем выяс­нения тех предпосылок, на которых основыва­ются решения больного. Эти предпосылки в некоторых случаях можно назвать "резонными" доводами, а в других — нет. Но если практичес­кий врач сочтет их основательными аргумен­тами (хотя и неправильными, по мнению вра­ча), то он должен признать больного дееспо­собным. Если эти предпосылки лишены смысла, то расспрос больного необходимо продолжить вплоть до выяснения возможной болезненной природы этих доводов. Последнее может указы­вать на недееспособность больного, но этого недостаточно для заключительного определе­ния. Больной может быть признан недееспособ­ным только в случае, когда его окончательное решение диктовалось болезненными соображе­ниями. Соответственно если решения больного безосновательны, но не являются продуктом болезни, то такой больной может быть признан способным к принятию решения о согласии на лечение.

Возрастной фактор

Последней проблемой является возраст, кото­рый также может играть существенную роль.

Изучая эту проблему Stanley и соавт. (1984) срав­нивали соматических больных пожилого воз­раста (средний возраст равнялся 69,2±5,3 лет) и более молодого возраста (средний возраст — 33,7± 6,6 лет) [4]. Хотя в обеих группах отмеча­лась тенденция к принятию обоснованных ре­шений, больные пожилого возраста значитель­но хуже понимали различные элементы про­цесса информированного согласия больного.

Определение уровня дееспособности

На основании обзора литературы Roth и соавт. (1977) описали пять различных составляющих оценки компетентности (т.е. дееспособности) [5]:

• "Факт выбора", т.е. наличие или отсутствие самого факта принятия больным решения о согласии или отказе от лечения.

• "Обоснованность выбора", при котором оце­нивается способность пациента прийти к "ре­зонному", "правильному" или "ответственно­му" решению.

• Оценка "аргументации выбора", при кото­рой делается заключение о качественной стороне мышления больного и о том, не яв­ляется ли данный способ рассуждений ре­зультатом болезненного процесса.

• "Способность больного к осознанию" суще­ствующего риска, положительных моментов и возможных альтернатив при выборе лече­ния (включая и отказ от лечения).

• "Фактическое понимание" — компетент­ность больного, основанная на четком пред­ставлении о существующей ситуации.

Roth.и соавт. утверждают, что на практике компетентность определяется в рамках сопос­тавления одной или более из этих характерис­тик и двух следующих факторов: соотношения предполагаемой пользы/возможного риска ле­чения и проявляемой готовности больного к сотрудничеству в процессе принятия решения о лечении (будь то отказ или согласие) [5]. Мы включаем в наши рекомендации по данному вопросу понятие готовности больного к сотруд­ничеству как один из важных факторов, пото­му что установка больного за или против содей­ствия врачу может предрешать способ действия последнего. С другой стороны, мы исключаем из рекомендаций рассуждения о соотношении предполагаемой пользы/возможного риска лече­ния, потому что теоретически этот вопрос дол­жен рассматриваться до или после оценки дее­способности больного, а не как ее составная часть.